Диабетическая нефропатия (ДН) подразумевает различные патоморфологические изменения сосудисто-клубочково-канальцевого аппарата почки. Патогенез ДН связывают с наличием нескольких генов, кодирующих предрасположенность к развитию сосудистой патологии у больных с сахарным диабетом (СД), и определяется сочетанием многочисленных метаболических, иммунных, гемодинамических и гормональных нарушений, пусковым механизмом для которых служит длительная гипергликемия. ДН - самое тяжелое позднее хроническое осложнение инсулинзависимого сахарного диабета, быстро приводящее к гибели больного от уремии.
В настоящее время в большинстве стран принята классификация [Mogensen С., 1970], выделяющая 5 стадий ДН: I стадия - гиперфункция и гипертрофия почечной ткани; II стадия - начальные структурные изменения ткани почек; III стадия - начинающаяся нефропатия; IV стадия - клинически манифестная нефропатия; V стадия - терминальная почечная недостаточность. На молекулярном уровне основным процессом, ответственным за развитие диабетических осложнений, является активация длительной гипергликемией внутриклеточной протеинкиназы С, нарушающей внутриклеточный инозитолфосфолипидный обмен с включением каскада метаболических нарушений. Среди них практически наиболее важно учесть ускоренный распад антитромбина III, стимуляцию метаболизма арахидоновой кислоты с последующим синтезом тромбоксана, что объясняет склонность больных с сахарным диабетом к тромбообразованию. В настоящее время в лабораторных условиях проходят испытания ряд препаратов инозитола - специфических ингибиторов протеинкиназы С или альдозоредуктазы - первого фермента метаболического каскада, вызванного гипергликемией, что позволяет нормализовать клеточный метаболизм и как следствие этого - предотвратить или вызвать ремиссию ранних диабетических осложнений [21].
Наиболее ранний клинический признак ДН - транзиторная и затем постоянная протеинурия - обнаруживается лишь на IV стадии при уже необратимых изменениях в почках. Первые три стадии объединяются под общим названием - доклиническая стадия ДН. Однако исследования последних лет дают основание, во-первых, выделить группу высокого риска развития ДН среди больных с инсулинзависимым диабетом, во-вторых, - получить косвенные признаки развития 1-11 стадии ДН. Известно, что ДН интенсивно развивается примерно у 30-40% больных с инсулинзависимым диабетом, несмотря на тщательный и адекватный метаболический контроль за течением сахарного диабета, значение которого трудно переоценить. Группу повышенного риска можно выделить на основании гипотезы о сочетанной генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертонии и диабетической нефропатии (гипотеза дефекта трансмембранного транспорта ионов). ДН интенсивно развивается у детей с сахарным диабетом в семьях, отягощенных по артериальной гипертонии. В ряде случаев тенденция к артериальной гипертонии предшествует клиническим и даже доклиническим (микроальбуминурия) проявлением диабетической нефропатии. Предполагается, что в основе ДН и эссенциальной гипертонии лежит общий генетический дефект, проявляющийся нарушением трансмембранного транспорта катионов, в частности - повышением скорости трансмембранного натрий/литий противотранспорта (Na/Li-ПТ). Таким образом, больные с сахарным диабетом с высоким риском развития нефропатии могут быть первично выделены по данным родословных ("гипертония - позитивные семьи") и идентифицированы по ускоренному Na/Li-ПТ. Другой показатель высокого риска развития ДН у больных с сахарным диабетом основывается на учете гипотезы врожденного дефекта почечных структур. Считается, что около 40% населения в общей популяции рождаются со сниженным числом нефронов (менее 800 000 в каждой почке при норме 1,0-1,2 млн). Такой дефект приводит в любых неблагоприятных для функции почки условиях к гиперфильтрации с последующей гипертрофией действующих нефронов с быстрым развитием артериальной гипертензии и прогрессирующему гломерулосклерозу. Предполагают, что ДН развивается у той части больных с сахарным диабетом, у которых имелся врожденный дефект числа действующих нефронов. Известно, что при определении размеров почек (по данным ультразвуковой диагностики) в дебюте сахарного диабета, как правило, обнаруживается их увеличение, что объяснимо эффектом гипергликемии. Однако гипертрофия почек у больных диабетом с высоким риском развития нефропатии не может быть объяснена только гипергликемией, так как поддержание нормогликемии даже в течение года у таких больных не приводит к нормализации размеров почек. Поэтому динамические наблюдения за размерами почек в условиях максимальной метаболической компенсации сахарного диабета с первых месяцев его проявления необходимы. Практически важно учитывать, что уменьшенное число нефронов наиболее часто имеет место у детей, рожденных с признаками задержки внутриутробного развития и малой массой тела к сроку гестации. При сборе анамнеза в отношении старшего ребенка с сахарным диабетом косвенным указанием на этот факт может служить отношение массы тела в граммах к длине тела в сантиметрах при рождении ребенка. При значении этого показателя ниже 60 можно думать, что задержка внутриутробного развития имела место и соответственно риск уменьшенного числа нефронов существует. Кроме того, такие дети до манифестации сахарного диабета при любом интеркуррентном заболевании, а иногда и "без повода" дают микропатологию в моче в виде следов белка, единичных эритроцитов. Необходимо знакомство со всеми анализами мочи, выполненными в течение всей жизни ребенка.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.