21.. года
Жалоб на умеренные боли в животе, урчание, позывы к дефекации.
Общее состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Аппетит снижен.
Частота дыхательных движений 15 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс 72 удара в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Артериальное давление 110 / 70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Сигма спазмирована, умеренно болезненна. Печень по краю реберной дуги, не уплотнена, при пальпации безболезненная. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Стул до 6 раз в сутки. Мочеиспускание в норме.
22.. года
Жалоб на умеренные боли в животе, урчание, позывы к дефекации.
Общее состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Аппетит снижен.
Частота дыхательных движений 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс 72 удара в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Сигма спазмирована, умеренно болезненна. Печень по краю реберной дуги, не уплотнена, при пальпации безболезненная. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Стул отсутствует сутки. Мочеиспускание в норме.
Больной в настоящее время находится на стационарном лечении. Поступил в инфекционное отделение 1-й городской больницы 20 марта г. с диагнозом: Острая дизентерия. Болен с 18.. г. В процессе обследования диагноз был уточнен: Острая дизентерия. Колитический вариант. Средняя степень тяжести. Диагноз поставлен на основании жалоб: частый жидкий стул в виде «плевков» со слизью, боли в левой половине живота, слабость, недомогание; анамнеза: схваткообразные боли в левой подвздошной области, рвота, частый жидкий стул до 15 раз в сутки, озноб, температура до 38,1 ºС; эпидемиологического анамнеза: долгосрочные командировки, питание в которых не соответствует санитарно-гигиеническим нормам, клинического течения болезни (поскольку отсутствуют данные лабораторных исследований). Проводится этиотропная (тетрациклин, фуразолидон, ципрофлоксацин per os) терапия и патогенетическая терапия (раствор Рингера с калия хлоридом в/в). Состояние улучшается. Рекомендуется режим: общий, стол № 4Б, дальнейшая этиотропная и патогенетическая терапия, стимуляция иммунной системы, коррекция и компенсация пищеварительной недостаточности, биопрепараты (метацил по 1,0 3-4 раза в день 30-40 дней, пепсин, панкреатин, фестал в течение 2-4 недель по 1 драже 4 раза в день в момент приема пищи, эссенциале, витаминокомплексы, эубиотики). Больной подлежит однократному бактериологическому обследованию через 1-2 дня после окончания лечения; диспансерному наблюдению в течение 1 месяца с 2-х кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом в 2-3 дня.
1. Клиническое обследование и ведение истории болезни в инфекционном стационаре. Методическая разработка кафедры. Иваново: ИвГМА, 1994.
2. Дизентерия (Шигеллезы). Методические разработки кафедры. Иваново: ИвГМА, 2000.
3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990.
4. Чиркин А. А., Окороков А. Н., Гончарик И. И. Диагностический справочник терапевта.- М.: Беларусь , 1994.
5. Альбицкий В.Б. Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов. Иваново: изд-во «Талка», 1993.- Т. 1-2.
6. Машковский М. Д. Лекарственные средства .- М.: Медицина, 1994.- Т. 1-2.
22.. г.
Подпись куратора:…………………………/ /
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.