Нейромышечный блок. Физиология нейромышечной передачи. Деполяризующие нейромышечные блокаторы

Страницы работы

Фрагмент текста работы

11. Нейромышечный блок

За последние 50 лет препараты,  блокирующие нейромышеч-ную передачу стали неотьемлемой частью анестезиологии. Впер-вые  они были применены в Монреале в 1942 г.,  где Гриффит и Джонсон ( Griffth & Johnson ) использовали Интокострин, био-логически   стандартизированную  смесь  алкалоидов  растения Сhondrodendron tomentosum, для улучшения релаксации при цик-лопропановой анестезии. До этого при общей анестезии исполь-зовались только ингаляционные  анестетики  (  закись  азота, эфир,  циклопропан и хлороформ ), что затрудняло хирургичес-кий доступ при некоторых операциях из за  недостаточной  ре-лаксации мышц. Для достижения достаточной их релаксации при-ходилось углублять анестезию, что часто приводило к осложне-ниям со стороны кардиальной и респираторной функций.  Единс-твенной альтернативой была местная анальгезия.

В начале  мышечные  релаксанты использовали изредка,  в виде дополнения для облегчения ведения трудных  случаев,  их использование не было обычной практикой. Интубация трахеи не была обязательной, не было ни ИВЛ ни рутинной реверсии оста-точного блока; все это было причиной высокого уровня леталь-ности и осложнений, что было продемонстрировано в знаменитом ретроспективном исследовании Бичера и Тодда ( Beecher & Todd ) в 1954 г.К 1946 г.  однако  ожидалось,  что  использование препаратов  типа  кураре  в больших дозах позволит применять анестезию меньшей глубины;  предполагалось,  что и при  дли-тельных   операциях  применение дробных доз предпочтительнее углубления анесетзии - совершенно  новая  для  того  времени концепция. Позднее стали обычными интубация и ИВЛ.

В 1946 г., в Ливерпуле, Грэй и Хэлтон ( Gray & Halton ) сообщили  об опыте применения очищенного алкалоида тубокура-рина у более 1000 пациентов, получавших различные виды анес-тезии.  В  течении  последующих 6 лет они разработали полное описание необходимых ингридиентов любой  анестезиологической техники;  наиболее важными среди них были наркоз, анальгезия и мышечная релаксация - классическая ныне_1  _0анестезиологичес-кая триада.  Контролируемое апное в качестве четвертого инг-ридиента было добавлено позднее с целью подчеркнуть  необхо-димость полностью контролируемой вентиляции, снижающей коли-чество требуемых релаксантов.!!!! В современной анестезиоло-гической практике эта концепция является базой для использо-вания препаратов,  блокирующих  нейромышечную  проводимость.  Она в частности позволила выполнять сложные операции у тяже-лого контингента больных, обеспечивая безопасную анестезию и послеоперационное ведение в блоке интенсивной терапии.

Физиология нейромышечной передачи

Ацетилхолин, нейротрансмиттер  нейромышечного  сочлене-ния, выбрасывается из пресинаптических нервных окончаний при поступлении  к  ним по аксону нервного импульса ( потенциала действия ).  Нейротрансмиттер синтезируется из холина и аце-тил  коэнзима  А при помощи энзима холин ацетилтрансферазы и хранится в везикулах нервного окончания.  Потенциал действия деполяризует нервное окончание,  что приводит к выбросу ней-ротрансмиттера;  необходимой составляющей этого процесса яв-ляется вхождение в нервное окончание ионов Са_52+_0. При поступ-лении потенциала действия,  везикулы перемещаются в активную зону вплотную к аксональной мембране и сливаются с ней, выс-вобождая ацетилхолин ( рис.11.1 ).  Каждое нервное окончание имеет  около  тысячи  активных точек и при каждом потенциале действия вскрывается 200 - 300 везикул.  Кроме того,_1 _0неболь-шие кванты ацетилхолина, видимо приблизительно равные содер-жимому одной везикулы, вскрываются в синапс спонтанно, гене-рируя  минипотенциал  концевой пластинки ( МПКП ) на постси-наптической мембране, который не способен генеририровать мы-шечное сокращение.

Точки активного  выброса  расположены   непосредственно напротив ацетилхолиновых рецепторов на складках постсинапти-ческой мембраны, лежащей на поверхности мышцы. Синаптическая щель,  пространство  между  концевой  пластинкой  и мышечной мембраной имеет ширину всего 60 нм.  В ней содержится  энзим ацетилхолинэстераза,  разрушающая ацетилхолин. Этот энзим, в еще больших концентрациях,  присутствует в складках  постси-наптической мембраны ( рис.  11.1 ).  Высвобождающийся после разрушения ацетилхолина холин поступает через пресинаптичес-кую мембрану назад, для повторного использования при синтезе трансмиттера.

Никотиновые ацетилхолиновые  рецепторы  организованы  в дискретные кластеры ( разбросанные  пучки  -  переводчик  ), расположенные  на  поверхностях синаптических складок ( рис.

11.1       ).  Каждый кластер около 0.1 мкм в диаметре и  содержит несколько сотен рецепторов.  Каждый рецептор состоит из пяти субединиц, две из которых, альфа (а; МВ = 40000 Da ), инден-тичны.  Остальные три, несколько больших размеров, бета (в), дельта (д) и эпсилон (э). В мышцах плода эпсилон замещен су-бединицей  гамма  (г).  Каждая субединица рецептора является гликозированным протеином - цепочкой аминокислот - закодиро-ванной разными генами.

Рецепторы представляют  собой  цилиндр,   пронизывающий мембрану, с центральным, обычно закрытым каналом - ионофором ( рис.  11.2 ). Каждая субединица альфа имеет одну зону свя-зывания  ацетилхолина  на  её экстрацеллюлярной поверхности.  Они же связывают и нейромышечные блокаторы.

Для активации рецептора необходимо что бы обе субедини-цы альфа были

Похожие материалы

Информация о работе

Тип:
Конспекты лекций
Размер файла:
84 Kb
Скачали:
0