С учетом успехов в иммунохимии и генной инженерии новые технологии стали доступны для быстрой и точной диагностики туберкулеза. Ферментные связи иммуносорбентов связывают специфичные микобактериальные антигены и позволяют обнаруживать антитела в ликворе. Обнаружение туберкулостеариновой кислоты, структурного компонента микобактерий, в мокроте, серологические методы также могут быть использованы для диагностики. Эта процедура нуждается в комплектации лабораторным оборудованием и не широко доступна. Использование техники полимеразной цепной реакции для идентификации ДНК или РНК – основы специфичности МБТ, также нуждается в развитии для диагностики туберкулезной инфекции. Эти новые диагностические методики должны быть практически важны для диагностики детского туберкулеза.
11.5. КОНТРОЛЬ ЗА ДЕТСКИМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Профилактика, ранняя идентификация и адекватное лечение – краеугольный камень в контроле за детским туберкулезом. Вакцина БЦЖ – самая старая из используемых на сегодняшний день. Организмы были получены искусственно – аттенуированный штамм микобактерии бычего типа – в Институте Пастера (Лилль, Франция). Все общепринятые доступные вакцины БЦЖ произведены из оригинального штамма, но их антигенность и эффективность различна. Здесь имеют место значительные изменения эффективности БЦЖ вакцинации. По сообщениям различных исследователей, диапазон эффективности вакцины БЦЖ от 0 до 80%. Такая широкая вариабельность возможна из-за различий в характеристике разных вакцин БЦЖ, внутридействия вакцин с разным окружением микобактерий, различий в превалировании туберкулеза, различий в питании или наследственности среди населения, различий в методиках испытаний. Несмотря на споры, есть доказательство, что БЦЖ вакцинация эффективна в предупреждении менингита и милиарного туберкулеза у детей. В дополнение этого эффективного учения, опыт в Гонконге также показал практический эффект БЦЖ вакцинации на младенческую смертность: с введением БЦЖ вакцинации младенческая смертность от туберкулеза снизилась на 90% в период с 1954 по 1962 гг. Подобное сокращение младенческой смертности маловероятно объяснить снижением трансмиссии болезни от взрослых детям и младенцам. Большой недостаток БЦЖ прививок в том, что появляются положительные туберкулиновые кожные пробы у привитых лиц. У предварительно привитых БЦЖ развивается папула 10 мм и меньше. В недавнем наблюдении 1945 детей в Саудовской Аравии, которые были привиты БЦЖ при рождении, только 7,8% были туберкулиноположительны с размером папулы около 10 мм в 5-ти летнем возрасте. Если это клиническое подозрение на туберкулез и эпидемиологическое доказательство, нужно лечить детей и подростков с положительными туберкулиновыми тестами, не считаясь с их первичным статусом.
Химиотерапия детально обсуждается в главе 8, но есть принципиальные различия в химиотерапии между взрослыми и детьми. В общем, дети более чувствительны к противотуберкулезным препаратам, чем взрослые. В лечении детского туберкулеза используют изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид. Этамбутол оказывает уникальный токсический эффект на ретробульбарный нерв. Когда используется этамбутол, нужно периодически следить за остротой зрения, полями зрения, цветоощущением. Подобные вещи контроля не надежны у маленьких детей. Исторически большинство клинических подтверждений качества химиотерапии – исчезновение бацилловыделения у взрослых. Несмотря на множество испытаний короткого курса химиотерапии документально подтверждено эффективное абациллирование у взрослых, по данным литературы, у детей возможно накопление и появление инфекции, что использование 3-4 препаратов в течение 6 месяцев, также эффективно как и 9-12-месячные курсы в лечении легочного туберкулеза и туберкулеза лимфоузлов. Рекомендуемый перечень и дозировка противотуберкулезных препаратов представлены в таблице 11.1 и 11.2.
Новорожденные практически подвержены туберкулезному инфицированию, если у матери активная болезнь. Эти дети должны быть тщательно обследованы для обнаружения признаков врожденного туберкулеза и должны быть изолированы от матери, пока она не станет абациллярной. Если эти дети не имеют признаков врожденного туберкулеза, они должны получать изониазид 5 мг/кг. В возрасте 2-3 месяцев этим детям должны быть сделаны кожные туберкулиновые пробы и нужно прекратить прием изониазида, если дети туберкулиноотрицательные и у них нормальная рентгенограмма грудной клетки. Прием изониазида нужно продолжить, если ребенок туберкулиноположительный.
В добавление к противотуберкулезным препаратам должны использоваться кортикостероиды в случае, когда нужно подавить воспалительную реакцию. Это значительное доказательство, что кортикостероиды хорошо действуют у пациентов со 2.3-й стадиями туберкулезного менингита. Кортикостероиды не только сокращают тяжесть, но также и смертность пациентов с туберкулезом ЦНС. Другие клинические ситуации, где кортикостероиды благоприятно действуют, включают милиарный туберкулез с альвеолярным блоком и респираторным дистресс-синдромом, вследствие бронхообструкции, соединяющейся со значительным увеличением лимфоузлов. Преднизолон используется в дозе 1-2 мг/кг в день 4-6 недель.
Превентивное лечение (другое название – химиопрофилактика) – установленная форма лечения взрослых и детей с бессимптомной туберкулезной инфекцией. У детей лечение изониазидом в течение 1 года эффективно предупреждает развитие активной болезни в последующие 30 лет. Оптимальная длительность терапии изониазидом должна быть переоценена. Педиатрическая Академии рекомендует 9-ти месячный курс превентивного лечения, несмотря на то, что есть сторонники с высокой ученой степенью успешного 6-ти месячного курса. Рифампицин назначают, если есть подозрение на устойчивость инфекции к изониазиду.
11.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Детский туберкулез остается вызовом для клиницистов и других профессионалов как в развивающихся, так и в развитых странах. Так как болезнь стала в развитых странах, у педиатров снизилась осведомленность о клинических проявлениях болезни и точном диагнозе и лечение начинают поздно. В развивающихся странах много детей умирают от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита. В противоположность диагнозу туберкулеза у взрослых, диагноз детского туберкулеза чаще можно поставить благодаря эпидемиологии и дополнительным кожным туберкулиновым пробам и рентгенографии грудной клетки, затем используются бактериологические методы. Выделение культуры практически трудно выполнимо при болезни у детей. Благодаря использованию новых диагностических тестов, можно раньше и более точно выставить диагноз туберкулеза. Несмотря на драматичную ситуацию по смертности детей от туберкулеза, в эндемичных странах, таких как Гонконг, где при рождении делается прививка БЦЖ и является эффективной в случае имеющегося экзогенного контакта, должно вестись наблюдение за детьми.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.