Схема учебной истории болезни психиатрического больного, страница 2

Мимика скудная (живая). Выражение лица веселое (грустное, угрюмое, злобное, задумчивое). Жестикулирует активно (мало, сидит без движения). Двигательно заторможен. На обращенную к нему речь реагирует медленно (быстро).- Продуктивному контакту (не) доступен. На вопросы (не) отвечает (не) по существу, кратко (многоречиво). Речь громкая (тихая, нормальная), темп речи повышенный (пониженный, нормальный). Говорит (не) внятно. Возбужден (заторможен). На окружающие (не) реагирует, внимание быстро истощается (устойчивое), быстро (с трудом) переключается с одной темы на другую.

Больной безразличен к своему состоянию (эмоционально устойчив, сильно взволнован). Больной встревожен, взволнован, чего-то боится. В отделении (мало-, не-) общительный, доброжелательный, озлобленный, конфликтный, подозрительный; больше лежит (гуляет по коридору, смотрит телевизор).

Приходит к врачу только по вызову (по собственной инициативе). Пребыванием в психиатрической больнице (не) тяготится.

Ясность сознания

Оценивается ориентировка в месте, во времени и собственной личности.

Ощущения, восприятия

Больной отмечает видения, которые наблюдаются глазами (внутренним взором), (не) может указать их местоположение, они (не) яркие, выглядят как живые (бестелесные и прозрачные), (не) издают звуки(ов), (не) говорят. Больной видит их перед собой (боковым зрением, за спиной). Когда он закрывает глаза, то продолжает (перестает) их видеть; видит их чаще утром (ранним утром, вечером, поздним вечером, днем, ночью).

Больной слышит голоса, которые идут извне (звучат внутри), носят императивный (советующий, дружелюбный, комментирующий) характер. Голоса (не) знакомые, говорят (не) приятные вещи, носят дружелюбный (враждебный, нейтральный) характер. Больной слышит их обоими ушами (одним ухом), если он затыкает уши, то продолжает (перестает) их слышать.

Больной отмечает, что стал ощущать привычные запахи как-то по-другому, чувствует необычные запахи, (не) знает происхождения этого запаха.

Он стал чувствовать, что обычная пища изменяет свой вкус, вкусовые ощущения испытывает в связи с (без) приемом пищи. Он отмечает ощущения инородного тела на коже (внутри живота, в голове). У больного есть чувство сделанности обманов восприятия. Больной испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему искаженными (странными, непохожими на себя, расположенными на более дальнем или близком расстоянии, совсем незнакомыми). Он отмечает, что форма предметов необычная (уменьшенная, увеличенная), испытывает состояния уже виденного или никогда не виденного. Больной ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела (частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость собственных мыслей, чувств. События, происходящие с ним, наблюдает как бы со стороны.

Мышление

Оценивается темп мышления, связность мышления, его логичность, продуктивность суждений. Описывается наличие бреда, его характер, связность, последовательность и аффективная насыщенность бредовых идей. Приводятся высказывания самого больного.

Больной отмечает состояния, при которых ему трудно справиться с потоком мыслей (происходит внезапный обрыв мыслей, возникает чувство пустоты в голове, провал, закупорка мыслей). Иногда бывают состояния, при которых он перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз.

Больного беспокоят неприятные мысли (побуждения, сны, воспоминания), от которых он хочет, но не может избавиться. Бывают мысли о том, что он может сказать или сделать что-то против воли, ударить кого-либо (по какому-нибудь предмету), выкрикнуть непристойность (ругательство).

Больной боится темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания, одиночества), у него возникает чувство неловкости в толпе.

Больному кажется (убежден, высказывает предположение), что за ним следят (его преследуют), он чувствует, что его жизнь находится в опасности (имеется заговор против него), что на него кто-то воздействует. Он думает, что его хотят ограбить (отравить, завладеть квартирой).

Он считает, что обладает необычными способностями читать (передавать) мысли на расстояние (огромной властью, могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями), считает себя необычным человеком.

Больной подозревает своего супруга измене. Он ощущает, что все происходящее вокруг кем-то подстроено, что он постоянно находится в центре внимания окружающих, что окружающие знают о его недостатках. Он считает, что незнакомые лица с враждебной целью принимают облик родственников (знакомых), что родные и знакомые являются чужими, но подделываются под родных, врачи принимают облик родственников. Полагает, что окружающее постоянно изменяется, люди перевоплощаются, трансформируются предметы обстановки.

Больной обвиняет себя в совершении неблаговидных поступков, преступлений, убежден в своем нравственном уродстве (своей никчемности, бездарности, глупости, непригодности к полезной деятельности), считает, что окружающие обвиняют его в неблаговидном поведении. Он убежден, что страдает тяжелым (неизлечимым или постыдным) заболеванием, в том, что у него имеется телесное уродство, бросающееся в глаза окружающим.

Больной уверен, что организм превратился в тело животного (птицы, другого человека, неодушевленный предмет).

Больной склонен к бесплодному мудрствованию, к нелепым обобщениям.

Интеллект, память

Больной (не) называет текущей даты, (не) может сказать сколько находится в больнице, где сейчас находится, что сегодня ел, не помнит имени врача.

Он (не) может решать арифметические задачи (решает за большой промежуток времени), (не) понимает переносного смысла пословиц и поговорок, шутки и иронию, ему (не) доступно обобщение и разделение близких понятий. Оценивается запас школьных знаний и степень ориентировки в бытовых вопросах.

Отражается критика к своему заболеванию, госпитализации в психиатрический стационар.

6. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования и заключения консультантов.

В этом разделе учебной истории болезни студенты переписывают из выданной преподавателем истории болезни данные общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, анализов на ВИЧ, сифилис. Переписываются данные ЭКГ, нейрофизиологических методов обследования (Эхо-ЭГ, ЭЭГ). Указываются результаты рентгеновских методов исследования. Переписываются заключения и рекомендации специалистов-консультантов. Студент может указать необходимые, по его мнению, но не выполненные обследования.

7. Предварительный клинический диагноз.

Данный раздел истории болезни отражает мысли по обоснованию диагноза. С учетом характера начала и течения болезни, настоящего исследования психического статуса студенты выставляют предполагаемый клинический диагноз, формулируя его в соответствии с современными классификациями. Здесь правомочно использование специальных терминов, для характеристики психопатологических симптомов, которые имеются у данного пациента, описание их синдромальной завершенности.

8. Дифференциальный диагноз.

Студент обосновывает выбор именно этого диагноза, проведя его цифференциальную диагностику с 2-3-мя сходными по клинике заболеваниями. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать только те данные, которые имеются в отношении больного, не переписывая из учебников типичные для этого заболевания дифференциально-диагностические критерии.

9. Заключительный клинический диагноз.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании предварительного клинического с учетом проведенного дифференциального диагноза.

10. Лечение.

Студенты указывают главные направления этиологической, патогенетической и симптоматической терапии основного заболевания, группы препаратов и основные современные препараты, которые могут использоваться в этих целях. При назначении какого-либо препарата формулируется преследуемая при этом цель и направление терапии. Лечение назначается, исходя из современных научных представлений об этиологии, патогенезе и методах терапии данного заболевания, особенностей течения болезни у конкретного пациента, с учетом сопутствующей патологии. При этом во внимание не принимаются назначения, указанные в реальном листе назначений, а также немедицинские аспекты (цена препарата, его наличие в аптечной сети).

Указываются показанные больному методы психотерапевтической коррекции, методы немедикаментозной терапии.

11. Прогноз болезни.

Студенты оценивают прогноз (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) исхода заболевания для жизни больного, его социального статуса, для восстановления трудоспособности.

OCR: Excalibur@tut.by