Раневая инфекция. Профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 2

В ОМБ – антибиотики в инъекциях, улучшение иммобилизации, введение ПСС, СА.

В ОмедБат. дивизии – ранняя и радикальная ПХО ран, антибиотики, своевременное восполнение ОЦК, щадящая эвакуация.

Лечение ран, осложненных гнойной  и гнилостной инфекцией, проводится в госпитальной базе фронта (ГБФ) или тыла страны, но может и в ОМБ.

Первое принципиальное положение – комплексное лечение гнойной раневой инфекции, т.е. хирургический и медикаментозный методы являются взаимодополняющими, однако ведущая роль принадлежит хирургическому, ибо в большинстве случаев лишь он обеспечивает необходимые условия для оптимального течения заживления.

Идея хирургической обработки гнойной раны сформировалась на основании опыта хирургов в ВОВ, и  в сущности ее техника принципиально не отличается от техники ПХО раны. Поэтому техника ее включает широкое рассечение раны, вскрытие гнойных карманов, затеков и иссечения всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. В конце этой операции производят дренирование раны для оттока эксуданта. Но сразу шов не накладывают.

В военно-полевой хирургии таковы правила закрытия гнойных ран:

1.  ранний вторичный шов через 10-15 дней накладывают на покрытую здоровыми грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани;

2.  поздний вторичный шов через 16-20 дней накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань, края раны неподвижны. В этом случае грануляции и рубцовую ткань предварительно иссекают, края раны мобилизуют.

Некоторые советские  и западные хирурги считают допустимым зашивать гнойную рану наглухо. В этом случае выполняют проточно-промывное дренирование.

Противопоказанием к наложению швов на гнойную рану является невозможность полноценной хирургической обработки и сохранение очагов некроза, резкое воспаление кожи, невозможность адаптации стенок и краев раны.

Там, где имеются показания к ампутации, ее нужно произвести сразу, не надеясь особенно на хирургическую обработку.

В консервативную часть лечебного процесса входит:

парентеральное введение плазмы, эритроцитной массы, альбумина, электролитов, глюкозы, ингибиторов протеаз (контрикала, трасилола), стафилококкового анатоксина (0,1; 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 мл через 2-3 дня), антибиотиков, анаболических гормонов (ретаболила, нерабола – 1,0 в/м 1 раз в неделю), протеолитических ферментов – трипсина и химотрипсина (трипсин или химотрипсин – по 5-10 мг в  2-4 мл 0,5% раствора новокаина 4-6 дней, они  же – и в рану).

Необходимо лечение посредством УВЧ, лазеротерапии, гемосорбции, оксигенобаротерапии – гипербарической оксигенации, озокеритовых или парафиновых аппликаций на гнойные раны (не в остром периоде).

Питание должно быть рациональным и интенсивным.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Она относится к наиболее тяжелым осложнениям боевой травмы – ранений, отморожений, ожогов. В литературе она описана под различными названиями: газовая гангрена, анаэробная гангрена, газовая флегмона. Она возникает приблизительно у 0,5-2% раненых, хотя возбудители ее обнаруживаются в свежих ранах в 60-80% случаев.

Анаэробная инфекция вызывается микробами из рода Clostridium: Cl.perfringens, Cl.septicum, Cl.oedematiens, Cl.histolyticum.

 Они часто сочетаются с другими микробами (стрептококки, стафилококки, кишечная, синегнойная палочка), а также друг с другом, т.е. флора полимикробна.

Основными источниками загрязнения ран анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда. Но для развития анаэробной инфекции требуются различные предрасполагающие местные и общие факторы: нарушение местного кровообращения, шок, кровопотеря, охлаждение, переутомление, повреждение больших мышечных массивов, особенно с переломами костей, поздний вынос раненых с поля боя, запоздалая или неумелая первая врачебная помощь, плохая иммобилизация и эвакуация.

Однако ведущую роль в развитии анаэробной инфекции играет срок и качество хирургической обработки.

Поздняя и технически несовершенная ПХО раны создает опасность возникновения анаэробной инфекции, особенно тогда, когда некротические ткани иссекаются неполно и при этом рана зашивается наглухо. Инкубационный период – чаще первые 5 дней, иногда несколько часов (молниеносная форма) или, наоборот, 2-3 месяца.

КЛИНИКА.

1.  На фоне обычной боли в ране возникает острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. В состоянии тяжелой интоксикации раненные уже ни на что не жалуются.

2.  Отсутствует чувствительность и движения дистальнее раны, это ранний и грозный признак анаэробной инфекции (АИ). Он может появиться раньше других признаков, означает гибель магистральных нервов.

3.  Бурно прогрессирующий отек тканей конечности или туловища. Очень ценный такой прием для определения скорости нарастания отека: (А.В.Мельников, 1938) конечность плотно обвязывают ниткой на 10 см проксимальнее раны. “Симптом лигатуры” считается положительным, если лигатура начинает врезаться в кожу. Если лигатура через 2-3 часа врезалась на глубину 1-2 мм, вследствие увеличения отека, необходима ампутация.