Завершают представление о больном указания на основные цели обследования пациента и методы исследования, с помощью которых можно решить вопросы верификации диагноза, а также указания на цели лечения и основные лекарственные средства для купирования острого или обострения хронического заболевания. Так, при наличии у больного нефротического синдрома можно записать: "С целью уточнения диагноза (или решения вопросов дифференциального диагноза) произвести нефробиопсию. До уточнения диагноза больной подлежит симптоматической терапии с полным исключением из пищевого рациона поваренной соли и назначением диуретиков. После получения результатов нефробиопсии обсудить вопросы патогенетической терапии».
При дифференциальном диагнозе между ревматоидным и реактивным артритами можно записать следующее: «С целью уточнения диагноза (или решения вопросов дифференциального диагноза) необходимо повторно неоднократно произвести исследование крови на содержание ревматоидного фактора, выявить наличие или отсутствие у больного антигена НLA-В27, провести рентгенографию пораженных суставов. Для уточнения степени активности заболевания исследовать кровь на серомукоидные белки, фибриноген, белковые фракции сыворотки крови, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). До решения вопросов дифференциального диагноза ограничиться применением одного из нестероидных противовоспалительных средств. После верификации диагноза обсудить вопросы базисной терапии ревматоидного артрита или этиотропной терапии (при реактивном артрите) в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами».
ДНЕВНИКИ
Записи в дневниках должны быть, по возможности, краткими, деловыми, информативными и отражать динамику состояния больного, его внутренних органов, физиологические отправления пациента. Нельзя допускать стереотипных записей дневников, автоматически повторяющих предыдущие.
Характеризуя общее состояние больного, следует оценивать его сон в течение истекшей ночи, настроение, поведение, степень активности пациента в палате, в отделении, интерес к художественной литературе, занятия вязанием или другим рукоделием. Необходимо ежедневно оценивать состояние пopaжённых органов и систем. У больных с пороком сердца ежедневно описывается мелодия сердца, определяется артериальное давление. Застойная гепатомегалия требует ежедневной пальпации органа, оценки степени его напряжения, гепато-югулярного рефлюкса, размеров печени по Курлову. При наличии острого или обострения хронического лёгочного процесса необходимо ежедневное тщательное физикальное исследование лёгких. У лиц с артериальной гипертонией обязательны ежедневные, а в первые дни пребывания больного в стационаре - повторные в течение суток измерения артериального давления. У пациентов с отёками ежедневно проводится оценка степени периферических и полостных отеков, измеряется ежесуточный диурез, осуществляется ежедневное взвешивание больных в одно и то же время, на одних и тех же весах. У больных с поносами ежедневно проводится (предпочтительнее после каждой дефекации) осмотр и оценка стула. Необходимо интересоваться стулом больного и с точки зрения предупреждения и борьбы с запорами. Следует помнить, что у многих пациентов, особенно у женщин, в первые дни пребывания в стационаре развиваются запоры. Последние устраняются коррекцией диеты, медикаментозными средствами, очистительными клизмами. В стационаре нецелесообразно допускать отсутствия стула в течение двух суток. Некоторые студенты относятся к запорам своих пациентов спокойно, объясняя запоры отсутствием аппетита и малым объемом пищи, употребляемой больным. С таким объяснением нельзя согласиться, поскольку в формировании каловых масс принимает участие желчь, экскреты поджелудочной железы и пищеварительных желез кишечника. Поэтому мы полагаем, что постулат старых авторов о необходимости стула у пациента хотя бы через день сохраняет своё значение и в настоящее время. Справа от дневниковых записей помещаются записи лечебных и диагностических назначений. Лечебные изменения излагаются в форме рецептов на латинском языке с указанием дозы пpeпapaтa в граммах (реже в миллиграммах), путях введения препарата. При назначении лекарственных средств через рот следует указывать, за сколько времени до или после еды необходимо принимать препарат.
Результаты исследований можно приводить между дневниковыми записями по мере их поступления, либо перед эпикризом в хронологическом порядке. Приводятся результаты лишь тех исследований, которые имеют диагностическую информацию у данного пациента. Если у пациентов с подозрением на системную красную волчанку или ревматоидный артрит получают отрицательные результаты исследования крови на волчаночные клетка или ревматоидный фактор, эти результаты приводятся в истории болезни наряду с положительными. В обязательном порядке в истории болезни помещаются результаты реакции Вассермана и исследования крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), что предусмотрено специальными приказами министерства здравоохранения.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз, как и прочие записи, излагается кратко, в протокольном стиле и предельно информативно, таким образом, чтобы, ознакомившись с эпикризом, любой врач, ранее не работавший с данным пациентом, получил исчерпывающее представление о патологии больного, особенностях течения его страдания, осложнениях, сопутствующих или конкурирующих заболеваниях пациента, перспективном плане дальнейшего ведения больного, его ближайшем и отдаленном прогнозе.
Отметив сроки пребывания пациента в лечебном учреждении в период настоящей его госпитализации, студент вновь перечисляет основные проявления его патологии, включая осложнения, с развернутой характеристикой динамики развития каждого синдрома, подробно описывает последнее обострение заболевания, послужившее основанием для госпитализации; описывая состояние больного при поступлении, следует дать общую характеристику его состояния и ограничиться лишь патологическими изменениями, выявленными при поступлении.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.