Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология), страница 3

ПРИМЕРЫ:

1. НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим, тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести.
2. НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим сидромами, с синдромами респираторных расстройств и  миокардиодистрофии, тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г.
3. НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит.
4. НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Сахарный диабет

1. Тип:  1 или 2 тип.

2. Течение заболевания: легкое течение,  средней тяжести, тяжелое течение.

3. Стадия:   компенсации,  субкомпенсации,  декомпенсации.

Если стадия декомпенсации, то нужно  уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз (кетоацидотическая прекома или кома).

4. Осложнения:

·  Диабетическая  ретинопатия: I ст – непролиферативная;  II ст- препролиферативная;  III ст - пролиферативная. 

·  Диабетическая нефропатии:я  I ст – микроальбуминурии (менее 300 мг/сут),   II ст - протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст  - ХПН.

·  Диабетическая сенсомоторная полинейропатия:  верхних и /или нижних конечностей.

·  Синдром диабетической стопы.

ПРИМЕРЫ:

1.  Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия  II ст., диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.

2.  Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия субкомпенсации.  Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия  II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия  верхних и нижних конечностей.

3.  Сахарный диабет, впервые выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.

4.  Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации.

Осл: Диабетическая катаракта ОS; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания: Гипертоническая болезнь. I стадия. Риск 4.

5.  Сахарный диабет 2 тип, вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия  от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия  III ст. ХПН II стадия, консервативнокурабельная.

Диффузный токсический зоб

1. Степень увеличения зоба по ВОЗ:   0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной железы.

2. Степень тяжести тиреотоксикоза: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

3. Имеется ли компенсация (эутиреоз).

4. Осложнения: Тиреотоксическое сердце  (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия,  СН IIБ ст., III ф. кл. по NYHA. Признаки сдавления и смещения органов средостения.

ПРИМЕРЫ:

1. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.

2. Диффузный токсический зоб  II ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.

Осл: Тиреотоксическая миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст., III ф. кл. по NYHA.

3. Диффузный токсический зоб I ст. по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.

Болезнь Иценко – Кушинга.

1. Указать наличие аденомы гипофиза.

2. Можно перечислить  основные клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная  гипертония, остеопороз, стрии …

3. Степень тяжести:  легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

4. Указывать в диагнозе  проведенное  лечение  больного (оперативное, лучевая терапия)

ПРИМЕРЫ:

1. Болезнь Иценко – Кушинга. Микроаденома гипофиза.  Средней тяжести.

2. Болезнь Иценко – Кушинга  (ожирение III ст, стероидная кардиопатия, стероидный остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, аменорея II) тяжелого течения, рецидив. Состояние после 2-х трансназальных аденомэктомий гипофиза (03.1999, 12.1999); гамма – терапии на область турецкого седла (64 Гр, 04.2000); правосторонней субтотальной  адреналэктомии  и правосторонней нефрэктомии (06.2003); левосторонней адреналэктомии (15.03.2004). Послеоперационная надпочечниковая недостаточность,  средней степени тяжести.

Синдром Иценко - Кушинга.

ПРИМЕРЫ:

1. Синдром Иценко – Кушинга, средней степени тяжести, опухоль правого надпочечника.

2. Рак  левого  легкого. АКТГ – эктопированный  синдром.

Гипотиреоз

Первичный, вторичный   или послеоперационный.

Степень тяжести:  легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

Стадии: компенсации  (ТТГ 0,5 – 5 ),  субкомпенсации ( ТТГ 5-10 ), декомпенсации (ТТГ > 10).

Примеры формулировки диагноза

1.  Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.

2.  Первичный  аутоиммунный   гипотиреоз, средней тяжести, компенсированный.

3.  Первичный  аутоиммунный   гипотиреоз,  тяжелое течение: экссудативный перикардит.

4. Вторичный гипотиреоз, тяжелый,  на фоне аденомы гипофиза, субкомпенсированный.

5. Вторичный гипотиреоз после  удаления аденомы гипофиза (после лучевой терапии на гипоталямо-гипофизарной  области),  тяжелый, компенсированный. 

Хроническая надпочечниковая недостаточность.

Этиология: аутоиммунная, идиопатическая, туберкулезной этиологии.

Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

Стадия: компенсации, декомпенсации.

Примеры формулировки диагноза

1.  Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, компенсация.

2. Хроническая надпочечниковая недостаточность, туберкулез надпочечников, тяжелое течение, декомпенсация.