Дифференциальная диагностика анемий: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 6

Патогенез. Л.И.Идельсон (1985) считает, что принци­пиально возможны следующие механизмы, ответственные за раз­витие апластической анемии: 1. Возможность умень-шения количества стволовых клеток или их внутренний дефект  2. Нарушение микро-окружения, приводящее к нарушению функции стволовых клеток 3. Внешние гумо-ральные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.  Ряд работ посвящен изучению воздействия различных попу-ля­ций лимфоцитов на стволовую клетку. Hoffman и др.(1977) по­казали, что лимфоциты больных апластической анемией тормозят образование эритроидных колоний донорского костного мозга. По сообщениюKagan с соавт.(1976), лимфоциты костного мозга больных аплазией могут нарушать дифференциацию и пролиферацию клеток костного мозга. По дан­ным японских авторовTakaky с соавт., (1980), Sudo  с соавт. (1981), макрофаги могут оказывать тормозящее действие на колониеобразование. По сообщению Bacygetupo  с соавт.(1980), Т - лимфоциты подавляли рост колоний даже тогда, когда их ко­личество было в 100 раз меньше, чем клеток взятых для обра­зования колоний. Авторы показали, что даже после получения ремиссии под воздействием иммунодепрессивных препаратов Т - лимфоциты больных подавляли колониеобразование собственного костного мозга больных. Pave и Good (1981) обнаружили при апластической анемии снижение хел-перной функции Т - лимфоцитов. А.И.Воробьёв отметил, что механизмы возникновения гипоплазии костного мозга до конца не выяснены.  Цитохимическое изучение клеток кро-ви и селезенки свидетельствуют, что у больных апластической анемией имеются значи-тельные нарушения в содержании РНК, ДНК, гликогена, мукополисахаридов, а также кислой и щелочной фосфатаз. Методом авторадиографии также зафиксированы понижен­ный обмен железа в эритроцитах, резкое нарушение обмена нуклеопротеидов в крове-творных клетках и синтеза гемоглобина. С помощью радио-активных изотопов хрома доказано уко­рочение сроков жизни эритроцитов у больных апластической анемией.  Кроме увеличения содержания витамина В12 и железа при гипо- и апластической анемии отмечается повышенная активность церулоплазмина и эритропоэтинов. Можно полагать, что при этих процессах кро­ветворные клетки вследствие нарушения их метаболизма лишены возможности нормальной утилизации гемопоэтических факторов, что в свою очередь не может не оказать влияние на дифферен­циацию и пролиферацию клеточных элементов. Доказано, что у больных гипо- и апластической анемией имеет место избы­точная деструкция эритроцитов. В основном гемолиз осуществляется в се­лезенке, хотя у некоторых больных он происходит в других ор­ганах, а также в сосудистом русле. Считается, что костный мозг продуцирует качественно неполноценные эритроциты. У больных гипо- и апластической анемией имеет место нарушение проницае­мости сосудов, связанное с деструктивными изменениями основ­ного вещества соединительной ткани, которые проявляются на­коплением в крови гликопротеидов и продуктов их распада, в частности сиаловых кислот. Кроме того доказано снижение со­держания в крови тромбоцитов и серотонина.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА идиопатической апластической анемией может быть разной. В одних случаях болезнь начинается остро и очень быстро про­грессирует, почти не поддается никакой терапии. Чаще болезнь начинается исподволь, больной адапти-руется к анемии и обра­щается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная. Клиническая картина депрессии кроветворения складывается из анемии различной выраженности, тромбоцитопении со всеми клиническими проявлениями тромбоцитопенического синдромам (кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже, носовые, десневые кровотечения, меноррагии, кровоизлияние в мозг). Нередко отмечается значительная выраженность нейтропении, следствием которой являются частые пневмонии, отиты, пиелонефриты и другие воспалительные процессы. Анемия у больных связана как с нарушением образования эритроцитов, так и с кровотече­ниями. При осмотре обращает на себя внимание выраженная блед­ность, часто имеются кожные геморрагии. Характерны воспалитель­ные изменения на слизистой оболочке рта, прямой кишки. Над сердцем нередко выявляется систолический шум. В случае идиопатической формы болезни селезенка и печень не увеличены. Увеличение селезенки может иметь место при гемосидерозе, раз­вивающемся в результате массивных трансфузий эритроцитов. Увеличение печени может быть обусловлено недостаточностью кровообращения в связи с анемией. В периферической крови отмечается нормохромная анемия разной степени выраженности, тромбоцитопения и лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом (60 – 80%). Содержание ретикулоцитов уменьшено (0 – 1 – 2 промилле), что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. СОЭ ускорена. Костный мозг беден клетками, много голых ядер, иногда пол­ное исчезновение костномозговых элементов. В зависимости от степени анемии угнетение костного мозга может быть различными (это касается клеток белого ростка), но всегда значительно сужен красный и мегакариоцитарный ростки. Исключение составляет парциаль­ная (красноклеточная) аплазия. Трепанобиопсия: при апластической анемии - почти полное замещение деятель­ного костного мозга жировым. При гипопластических анемиях кост-ный мозг сохранен, но есть участки жирового мозга. Метод трепанобиопсии позволяет не только дифференци­ровать различные варианты гипо- и апластических анемий, но и оказывает по­мощь, в частности, в дифференциальной диагностике с лейкозами (малопроцент­ными, протекающими с первичной цитопенией).

Примерный анализ крови: эритроциты  1,5  гемоглобин 50 г/л  цв.показатель 1,0  ретикулоциты  0,1%  тромбоциты 30,0  лейкоциты 2,0  п/я 5%  с/я 35%  л 52%  м 8%   СОЭ 50 мм.

Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. При острой форме больные погибают в течение нескольких месяцев. При подостром и хроническом течении вы­раженность симптомов меньшая, заболевание может длиться несколько лет.

Классификация по критериям тяжести заболеваний: