История болезни. Основной диагноз. Сопутствующие заболевания и осложнения. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

Страницы работы

14 страниц (Word-файл)

Фрагмент текста работы

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотических и психотропных препаратов отрицает.


5. Общий осмотр.

1.  Температура тела: 36, 7° C.

2.  Общее состояние: удовлетворительное.

3.  Кожа и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Патологической пигментации не обнаружено.

4.  Костно-мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Дрожание отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет. При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме.

5.  Органы дыхания:

1.  Число дыханий: 16 в минуту.

2.  Бронхофония: Выслушивается равномерно над симметричными участками грудной клетки.

3.  Перкуссия лёгких: На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области и во II и III межреберьях слева.

4.  Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют.

6.  Органы кровообращения:

1.  Пульс: 74 удара в минуту.

2.  Артериальное давление: 100/75 мм рт. ст.

3.  Границы сердца: Правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра. Левая граница – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

4.  Тоны сердца: В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом  на периферических артериях.

5.  Шумы сердца: Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

7.  Органы брюшной полости (группа наблюдений):

1.  Язык: Нормального цвета, влажности, не обложен.

2.  Форма живота: Правильной формы, симметричный.

3.  Болезненность при пальпации: Отсутствует при поверхностной и глубокой пальпации.

4.  Напряжение мышц передней брюшной стенки: Живот мягкий.

5.  Симптомы раздражения брюшины: Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные.

6.  Печень: При пальпации безболезненна, не увеличена.

7.  Селезёнка: Не пальпируется, область проекции безболезненна.

8.  Органы мочевыделения:

1.  Симптом Пастернацкого: отрицательный.

2.  Мочеиспускание: Свободное, безболезненное, 4 раза в сутки.

9.  Состояние центральной нервной системы: Сознание ясное. Интеллект сохранён. Память хорошая. Менингеальные симптомы отсутствуют.

10. Стул: регулярный, оформленный, безболезненный, 1 раз в сутки.


6. Состояние органов зрения (Statusophtalmicus).

Центральное зрение.

Острота зрения: visus OD =0,02

visus OS = 0,3

Острота зрения с коррекцией: OD, OS не корригируется.

Рефракция: миопия.

Ближайшая точка ясного видения (P): OD не определяется

OS = 8 см.

Дальнейшая точка ясного видения (R): OD не определяется

OS = 21 см.

Объём аккомодации: OD не определяется

OS = 100/8 – 100/21 = 7.74 дптр.

Длина аккомодации: OD не определяется.

OS = 13 см.

Цветоощущение: OD не определяется.

OS нормальная трихромазия (все таблицы Е. Б. Рабкина прочитаны правильно).

40°Периферическое зрение.

50°40°Поле зрения:

T                                              N             N                                      T

55°
75°
80°
45°
65°
 


OS                                                        OD

Двухстороннее сужение границ поля зрения

Светоощущение: темновая адаптация левого глаза = 93 секунды.

Бинокулярное зрение: ведущий глаз левый.

Наружный осмотр.

Окружающие глазницу части лица без изменений. Положение глаз в орбите не правильное нистагм (OS). Монолатеральное. Трихомегалия. Глазная щель в норме.

Верхнее веко OD и OS: Положение нормальное,  цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей, веки плотно примыкают к глазному яблоку, птоз отсутствует. Направление роста ресниц правильное, увеличение количества и длины ресниц. Отделяемое отсутствует, отёков, болезненности и подкожных кровоизлияний нет, изменений (чешуек, язвочек, корочек и высыпаний) нет.

Нижние веки OD и OS: Положение нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей, направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует, отёков, болезненности и подкожных кровоизлияний нет, изменений (чешуек, язвочек, корочек и высыпаний) нет, ослабление тонуса отсутствует.

Слёзопродуцирующий аппарат OD и OS: При осмотре припухлостей не обнаружено. При пальпации болезненность и припухлости отсутствуют, консистенция обычная. Отделяемое отсутствует.

Слёзоотводящий аппарат OD и OS: Величина слёзных точек в норме, положение правильное (погружается в слёзное озеро). Припухлостей, покраснений, болезненности и флюктуаций в области проекций слёзных мешков нет.

Конъюнктива верхнего века OD и OS: Цвет бледно-розовый, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, блестящая.

Конъюнктива нижнего веко и конъюнктива переходной складки

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Офтальмология
Тип:
Отчеты по практике
Размер файла:
61 Kb
Скачали:
0