Экстренная хирургия органов брюшной полости: динамика и тенденции за последние 30 лет, страница 3

В структуре причин острого желудочно-кишечного кровотечения (ОЖКК) в последние годы все чаще встречаются кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и синдром Меллори-Вейсса, эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. С внедрением «активной хирургической тактики» взамен так называемой «активно-выжидательной тактики» в последние годы отмечено снижение летальности по РБ с 13 до 9,8% в 2001 году. Как правило, кровотечение из язвы по течению осложнения ничем не отличается от кровотечения из полученного ранения и поэтому должно быть немедленно остановлено различными методами при первых признаках рецидива.

Проблема острых желудочно-кишеч-ных кровотечений, как и прободной язвы, тесно связана с диагностикой и лечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы выявили тенденцию к уменьшению соотношения плановых и экстренных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с 2,4/1 до 0,7/1 в последние годы. При хирургическом лечении предпочтение отдается минимально–инвазивным и органосохраняюшим операциям.

Рис. 5. Количество больных с ОЖКК в разные периоды исследования

Острый холецистит.Острый холецистит за 30 лет занял второе место по заболеваемости после острого аппендицита. Для сравнения: в 70-е годы острый холецистит был последним по частоте среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Рост составил от 300 оперированных больных в 1970 году до 1931 операции по поводу острого холецистита в 2000 году, т. е. в 7 раз. Необходимо отметить также и 8-кратный рост плановых операций при ЖКБ с 433 до 3565 за 30 лет. Это привело к изменению соотношения плановых и экстренных операций при ЖКБ до 2,0–2,3/1.

Летальность при остром холецистите за счет применения операций из мини-доступов (с 1994 года) и эндохирургических технологий (с 1991 года), внедрения современных методов интенсивной, антибактериальной, эфферентной терапии, безопасной анестезии снизилась с 7–10 до 1,5–2% в последние годы. При этом увеличивающаяся запущенность заболевания от 35 до 60% никак не сказалась на результатах лечения острого холецистита.

В настоящее время практически во всех районах РБ имеются мини-наборы («мини-ассистент») для холецистэктомий. Время показало, что операции из мини-доступа (более 1500 операций по РБ) при остром холецистите, осложненных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки экономически и практически целесообразны.

РБ является субъектом РФ, где минимально-инвазивные технологии нашли широкое распространение как по числу операций, так и по спектру применяемых видов оперативных вмешательств. В большинстве субъектов предпочтение отдается одному из вариантов мини-инвазивных технологий, а в РБ они применяются, как правило, в комбинации. Внедрены мини–инвазивные оперативные вмешательства на желудке, кишечнике, органах малого таза, при перитоните и острой кишечной непроходимости, при травмах живота.

Следует подчеркнуть, что созданный на базе кафедры хирургии с курсом эндоскопии БГМУ Республиканский центр минимально-инвазивной хирургии подготовил практически для всех городов и ЦРБ хирургов по указанным технологиям. В большинстве клиник и ЛПУ доля минимально-инвазивных оперативных вмешательств достигает 90 и более процентов.

Острый панкреатит.Острый панкреатит включен в статистический отчет главных хирургов, как и ОЖКК, только с 1989 года. Данное заболевание характеризовалось высокой летальностью в 1989–1994 гг. (34–22% соответственно). Количество оперированных больных с деструктивными формами острого панкреатита быстро выросло со 140 в 1994 году до 365 в 2000 году (в 2,5 раза за 6 лет). Проблема острого панкреатита в высокой летальности и росте заболеваемости. Применение минимально-инвазивных вмешательств при остром панкреатите, современных цитостатиков и антиферментов типа сандостатина, октреотида, современных антибиотиков позволило добиться снижения летальности в 2000 году до 8,5%, в 2002 году летальность составила 13,1%.

Внедрение динамического ультразвукового исследования, компьютерной томографии, тонкоигольных аспирационных биопсий при деструктивных панкреатитах с экспресс-биомикроскопией для дифференциации инфицированных и стерильных форм деструктивных поражений поджелудочной железы позволило подходить дифференцированно к выбору хирургической тактики.

Таким образом, за истекшие 30 лет деятельности хирургической службы РБ отмечено увеличение количества больных с острым холециститом, с прободными язвами, гастродуоденальными кровотечениями, деструктивными формами панкреатита, ущемленными грыжами. Тем не менее, наиболее существенные положительные сдвиги отмечены по экстренной хирургии, что свидетельствует о больших возможностях хирургов в современных условиях, о влиянии активного внедрения минимально-инвазивных и других современных технологий диагностики и хирургического лечения, интенсивной терапии. Так, в 2001–2002 гг. снижена послеоперационная летальность при экстренных операциях до 2,8%. Достигнутые результаты получены благодаря пересмотру тактики «динамического наблюдения» при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и принятию за последние 10 лет доктрины «активной диагностики», включающей последовательное раннее применение инвазивных и неинвазивных методов исследования для уточненной диагностики причины «катастрофы» в брюшной полости.

Повсеместное принятие этой доктрины потребовало проведения ряда организационных мероприятий. Первоначально в централизованном порядке для хирургических отделений клинических, городских, центральных районных больниц приобреталось эндоскопическое, эндохирургическое, ультразвуковое оборудование. Параллельно проводилось обучение хирургов, эндоскопистов, специалистов по ультразвуковому исследованию на циклах усовершенствования врачей в Башкирском медицинском университете, ведущих центрах г. Москвы и дальнего зарубежья. На кафедре хирургии последипломного образования были организованы специальные циклы усовершенствования по эндоскопии, эндохирургии. В городских, районных больницах первые эндоскопические, минимально-инвазивные операции выполнялись совместно с сотрудниками этой кафедры. На базе кафедры был организован центр эндоскопической и малоинвазивной хирургии, оказывающий научно-организационную, методическую и хирургическую помощь остальным хирургическим отделениям лечебных учреждений.

В заключение следует подчеркнуть, что за анализируемый период в экстренной хирургии органов брюшной полости отмечены существенные позитивные изменения, результатами которых являются рост квалификации хирургических кадров, развитие анестезиологии, интенсивной терапии, активное внедрение в клиническую практику современных достижений техники и технологий, пересмотр ряда положений доктрины диагностики и лечебной тактики в хирургии, большая востребованность новых научных разработок в практической хирургии.