Хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца. Отбор больных, реабилитация и диспансеризация

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. ОТБОР БОЛЬНЫХ,  РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Пороки сердца являются нередким заболеванием. Так, врожденные пороки сердца составляют 1-2 % всех заболеваний сердца; 0.1 -  0,5% детей рождаются с пороками сердца. Почти у половины всех болеющих ревматизмом формируются клапанные пороки. Часто они являются следствием септического эндокардита. По данным ВОЗ ревматизмом страдает 0,5-1,5 % населения земного шара. Хирургическое лечение пороков сердца /первые операции при врожденных пороках сердца: в СССР –акад. А.Н.Бакулев, 1948 г., в Башкортостане – акад. Н.Г.Гатауллин, 1963 г.; при приобретенных пороках: в СССР – акад. А.Н.Бакулев, 1952 г., в Башкортостане – проф.А.К.Шитов, 1954 г., акад. Н.Г.Гатауллин, 1959 г./открыло значительные перспективы в оздоровлении этих больных. Актуальность темы обусловлена необходимостью изучения ранней топической диагностики порока, динамического наблюдения за больным, своевременного определения показания к операции.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Научить студента обследовать больного пороком сердца, изучить клиническое течение, ознакомить с основными методами рентгенологической, лабораторной и инструментальной диагностики. Изучить принципиальные основы методов хирургической коррекции пороков сердца в условиях нормотерапии, гипотермии и искусственного кровообращения. Научить определять показания к хирургическому лечению, рассмотреть  основы диспансеризации и реабилитации больных пороками сердца.

В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

а) анатомию и физиологию сердца и системы кровообращения

б) показатели внутрисердечной гемодинамики в норме и патологии;

в)этиологию врожденных и приобретенных пороков сердца

г)клиническую картину наиболее часто встречающихся  врожденных /открытый артериальный проток, септальн. дефекты, стеноз легочной артерии, пороки Фалло, …. .. аорты/ и приобретенных пороков сердца /аортальные, трикуспидальные/;

д) классификации врожденных и приобретенных пороков сердца;

ж)основные принципы и методы хирургического лечения;

з)до- и послеоперационные осложнения;

и)вопросы диспансеризации и экспертизы трудоспособности.

В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

А) подробно и целенаправленно собрать анамнез  изучить жалобы больного, выявить признаки заболевания, дать оценку предшествующему лечению;

Б) определить степень выраженности расстройства кровообращения, правильно интерпретировать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации;

В) правильно оценить данные лабораторных и инструментальных методов исследования сердца, безусловно, зная нормальные величины;

Г) на основании полученных данных правильно сформулировав топический диагноз;

Д) опредилить показания к хирургическому лечению, степень риска и предполагаемый эффект операции;

Е) диагностировать осложнения ближайшего послеоперационного периода, определять тактику их лечения и профилактики;

Ж) информировать больного о режиме труда и отдыха в послеоперационном периоде, возможных осложнениях и мерах их профилактики;

З) ориентироваться в вопросах экспертизы трудоспособности и диспансеризации больного после операции.

3. Вид занятия. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ С ФРАГМЕНТОМ РАБОТЫ В ОТДЕЛЕНИИ КАРДИОХИРУРГИИ.

4. Продолжительность: 4 академических часа

5.  Оснащение занятия: Таблицы, схемы рентгенограммы сердца в 3-х проекциях, тематические больные.

6. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

6.1 Организационный этап – внешний вид, готовность к занятию, контроль присутствия студентов на занятии;

6.2 Контроль исходного уровня знаний – 30 мин.

-  анатомия сердца;

-  физиология кровообращения;

-  внутрисердечная гемодинамика в норме;

-  понятие пороков сердца;

-  общедоступные и специальные методы диагностики пороков сердца

     6.3 Узловые вопросы темы данного занятия – 60 мин.

-  Этиология и патогенез. Приобретенные пороки сердца /ПГС/ в 97 % являются следствием ревматизма. В генезе врожденных пороков /ВПС/ следует отметить наследственные факторы, отклонения в течении беременности, инфекционные заболевания и вредные привычки у родителей и т.п.

-  Классификация пороков сердца. ППС – классификация А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир /5 стадии развития заболевания/; ВПС – классификация П.А.Куприянова /в зависимости от состояния легочного кровотока/, дополненная синдромная классификация Е.Н.Мешалкина; Нью-Йоркская классификация Д.Кули /4 функциональных класса/

-  Клиника заболевания.  При ППС следует обратить внимание на одышку /в покое, при физической нагшрузке/, слабость, сердцебиение, боли в области сердца; при ВПС св стадии полной компенсации внешние проявления порока и жалобы могут отсутствовать.

При митральном стенозе выслушивается диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент II тона над легочной артерией;

При аортальном стенозе – грубый систолический шум во II межреберье справа у грудины;

      При открытом артериальном протоке – систоло-диастолический шум над легочной артерией, здесь же акцент II тона;

      При дефекте межпредсердной перегородки – систолический шум с эпицентром над легочной артерией и акцентом II тона;

        При дефекте межжелудочковой перегородки – грубейший систолический шум с эпицентром в III – IV межреберье по левому краю грудины, акцент II тона над легочной артерией;

        При коарктации аорты – систолический шум в межлопаточной области, высокое АД на руках и отсутствие пульса на бедренных артериях;

При пороках Фалло – наличие суммарных клинических проявлений составляющих пороков.

-  Диагностика пороков сердца. Основана на общедоступных методах исследования: жалобы, анамнез, объективное обследование больного, данные ЭКГ, ФКГ, рентгенологического исследования сердца в 3-х проекциях, а также специальных: зондирование полостей сердца, контрастное исследование сердца, ЭХО-кардиография, двумерная компьютерная томография. Определенное место в диагностике, определении показаний и противопоказаний к операции занимают лабораторные исследования крови.

-  Показания к хирургическому лечению ВПС и ППС

А) при митральном стенозе – II – IV стадии по классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир;

Б) при аортальном стенозе – головные и стенокардитические боли, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, сужение отверстия на 50 %, градиент давления более 40;

В) при нарушении замыкательной функции клапана III ст.;

Г) при  ВПС – наличие порока /при открытом артериальном протоке в возрасте старше 1 года, если раньше не возникла тяжелая легочная гипертензия/;

-  Основные методы хирургического лечения ВПС и ППС

А) операции в условиях нормотермии – митральные комиссуротомии и перевязка открытого артериального протока;

Б) операции при тетраде Фалло паллиативные /межсосудистые анастомозы по Кули, Броку, Е.Н.Мешалкину и т.п./

В) операции на «сухом» сердце в условиях гипотермии и искусственного кровообращения;

Г)операции при коарктации аорты;

6.4 Самостоятельная работа студентов – 30 мин.

6.4.1 Курация больных /по 1 больному на 1-2 студента/

6.4.2 Ознакомление с данными обследования в историях болезни;

6.  5   Разбор проведенной курации – 90 мин.

6.5.1  На примере одного больного преподаватель демонстрирует классические приемы диагностики;

6.5.2  Выборочно по предложению преподавателя студенты докладывают курируемых больных, определяя рациональные пути диагностики и формулируя диагноз;

6.5.3  В учебной комнате обсуждаются вопросы показаний и противопоказаний к хирургическому лечению у курируемых больных;

6.5.4  Обсуждение вопросов послеоперационной реабилитации, экспертизы трудоспособности и диспансерного наблюдения /применительно к курируемым больным/;

6.6  Контроль освоения студентами темы занятия – 30 мин.

6.6.1  Ситуационные задачи

6.6.1.1  Больная М., 27 лет, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение. Больная ревматизмом с 10 лет. Ухудшение состояния отмечает в течение последнего года. При осмотре – цианоз губ, бледность кожных покровов. При выслушивании сердца – тоны ритмичные, хлопающий 1 тон на верхушке, диастолический шум с пресистолическим усилием, акцент 2 тона над легочной артерией; ЭКГ –правограмма, перегрузка левого предсердия и правого желудочка; рентгенологические данные за митральный стеноз

               Диагноз и тактика?

Эталон ответа: Митральный стеноз, ст. III по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир. Желательно сделать ОХОКГ. Показана закрытая митральная комиссуротомия.

6.6.1.2  Больной 7 лет осмотрен в поликлинике. Установлен диагноз: открытый артериальный проток. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

     Эталон ответа: Рентгенологическое исследование сердца, ЭКГ, АД, ЭХОКГ.

6.6.1.3  Больному в возрасте 7 месяцев установлен диагноз: врожденный порок сердца – тетрада Фалло. Какова должна быть тактика врача-педиатра?

Эталон ответа: Если у ребенка возникают одышечно-цианотические приступы, следует направить его в кадиохирургический центр, где ему выполнят паллиативную операцию /по Д.Кули, Е.Н.Мешалкину и т.п./;

6.6.1.4  При обследовании в поликлинике у допризывника 17 лет обнаружено повышение АД до 170/100 мм рт.ст. Пульс на обеих бедренных артериях не определяется. Предположительный диагноз и какие дополнительные исследования следует провести?

Эталон ответа: Коарктация аорты. Рентгенография грудной клетки в фасной проекции, ЭКГ, ЭХОКГ, аускультация межлопаточной области.

Подведение итогов занятия 5 мин.

Литература:

1. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И.Бураковского и Л.А.Боеерия. М., 1996.

2. Клиническая хирургия. Под ред. Р.Кондена и Л.Найхуса. М., 1998.

3. хирургия. Руководство для врача и студентов. Под ред. К.М.Лопухина и В.С. Савельева. М., 1997.

4. Тестовые задания по клиническим дисциплинам. М., 1996.

5. Кардиологическая практика по клинической хирургии. Под ред. В.В.Плечева и В.М.Тимербулатова, Уфа, 1996.