Пути улучшения результатов лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста

УДК 616.366-002-036.11-053.9-08

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

М. Д. Дибиров

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

Количество больных пожилого и старческого возраста с осложнениями желчнокаменной болезни и острым холециститом с каждым годом неуклонно растет,в связи с этим параллельно растет количество послеоперационных осложненийи летальность.

По данным литературы количество послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста в 2,5–3 раза больше, чем у лиц моложе 60 лет.

При хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста необходимо иметь в виду:

1. Высокий риск ингаляционного наркоза.

2. Риск, связанный с наличием 3–5 серьезных сопутствующих заболеваний.

3. Повышенный риск местных и общих инфекционных осложнений в связи с имеющимся вторичным иммунодефицитом почти у всех больных и наличием у 40–50% сахарного диабета.

4. Частое развитие микроабсцесов печени, печеночно-клеточной и почечной недостаточности у больных с механической желтухой и гнойным холангитом.

5. Опасность возникновения интра- и послеоперационных венозных тромбозов легочной артерии.

6. Частое обострение хронических заболеваний и декомпенсация относительно компенсированных функций жизненно важных органов и систем.

7. Возникновение опасных для жизни желудочно-кишечных кровотечений из острых язв и эрозий, развивающихся при стрессовых ситуациях, нарушениях микроциркуляции и гемокоагуляции.

8. Наличие при осложнениях желчнокаменной болезни эндотоксикоза, требующего проведения активных мер детоксикации.

9. Постоянная угроза развития билипарного панкриатита.

10. Сложность подбора антибактериальной терапии для санации желчных путей при холангите.

Каждый из этих пунктов имеет свои пути решения.

1. Для снижения риска ингаляционного наркоза при возможности операции у лиц пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью целесообразно проводить под спинальной или эпидуральной анестезией. Нами этот вид обезболивания за последние 10 лет проведен у 166 (73%) из 228 больных  пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, что позволило в 2 раза снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с проведением анестезии.

2. Своевременная диагностика и адекватная коррекция сопутствующей патологии имеют немаловажное значение при лечении осложнений желчнокаменной болезни. По нашим данным, у 60% больных пожилого и старческого возраста было 2 серьезных сопутствующих заболевания, у 22% – 3, у 16% – 4, у 13% – 5 и только у 5% больных не было сопутствующей патологии. Наиболее часто диагностированы: ИБС – 70%, сахарный диабет – 40%, цереброваскулярная недостаточность – 26%, патология мочевыделительной системы – 34%, заболевания дыхательной системы – 32%.

3. Снижение иммунореактивности отмечено у 7% больных, что потребовало до- и послеоперационной иммуностимуляции введением в течение 5–7 суток Т-активина, иммунофана или полиоксидония.

4. При остром холецистите, холангите и механической желтухе и крайне высоком риске радикальных операций для снижения осложнений со стороны печени, почек и поджелудочной железы следует проводить декомпрессию билиарной системы и дезинтоксикационную терапию. С этой целью нами проведено: чрескожно-чреспеченочное дренирование желчного пузыря под УЗ-наведением – у 26 больных, лапароскопическая холецистостомия – у 18, холецистомия через минидоступ – у 9, папиллосфинктеростомия – у 16, назобилиарное дренирование – у 8 больных.

5. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий проводилась у всех больных путем правильного эластического бинтования, проведения реологической терапии до операции в течение 3–5 суток и послеоперационным назначением фраксипарина или клексана в течение 7–10 суток. Благодаря целенаправленной профилактике из 228 больных венозный тромбоз диагностирован у 6 (2,6%) и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии – у 2 (0,8%).

6–7. Снижение операционной травмы и послеоперационной боли является одним  из основных профилактических мер во избежание осложнений сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных органов и систем у лиц пожилого и старческого возраста. С этой целью лапароскопическая холецистэктомия при желчекаменной болезни выполнена нами у 170 из 228 больных, у 32 больных – через минидоступ. Кроме того, строгое соблюдение этапности лечения вначале декомпрессия с миниинвазивной методикой с последующей через 7–10 суток ликвидацией причины (холецистэктомии или холедохотомии) позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.

8. При выраженном эндотоксикозе с целью детосикации проводились в зависимости от тяжести эндотоксикоза форсированный диурез (54), гемосорбция (28), плазмоферез (18).

9. Для профилактики послеоперационного панкреатита при папиллосфинктертомии и травматичной операции назначались гордокс, даларгин, октреатид.

10. Для санации желчных путей и профилактики инфекционных осложнений до получения ответа на чувствительность флоры назначались в достаточно больших дозах цефалоспарины, фторхинолоны или карбапенемы.

Выбор наиболее оптимального способа лечения желчнокаменной болезни в каждом конкретном случае позволил нам снизить количество послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста с 18 до 12% и снизить летальность с 10 до 6%.