Повреждения таза и органов забрюшинного пространства, страница 4

1. Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях.

2. Ранения прямой кишки острыми и тупыми предметами.

3. Повреждения при переломах костей таза.

4. Разрывы прямой кишки при половых сношениях.

5. Повреждения при операциях на соседних органах (разве это бытовая травма?)

6. Ожоги прямой кишки (могут быть и по вине мед.работников).

III. Спонтанные разрывы прямой кишки.

Однако, военно-полевые хирурги повреждения прямой кишки делят на внутри- и внебрюшинные.

Клиника внутрибрюшинных повреждений прямой кишки. Общее состояние раненого тяжелое. Яркая клиника разлитого перитонита. Локализация раны может оказаться вдали от тазовой области. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить дефект стенки кишки, на перчатке следы крови и кала.

Слайд - локализация раны в области ягодичной складки.

Пример мирного времени. Молодой человек, 26 лет, поступил в институт Скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (1973) с торчащим из заднего прохода отломком спининга. Со слов больного, ручка спининга находится внутри. Клиника разлитого перитонита. Срочная операция. При лапаротомии: обнаружен разрыв ректосигмоидного отдела толстой кишки, через перфорированное отверстие в свободную брюшную полость вышел конец удилища, на который оказался надет презерватив. Инородное тело извлечено через задний проход. Ушивание раны стенки кишки и выведение этого участка внебрюшинно. Наложение anus preter naturalis на сигмовидную кишку.

Клиника внебрюшинных повреждений прямой кишки отличается от внутрибрюшинных отсутствием симптоматики, характерной для перитонита. Однако могут быть симптомы «перитонизма» в нижних отделах живота, и в этих условиях диагностика может быть чрезвычайно затруднительна.

Из опыта мирного времени можно было бы привести множество примеров.

Мужчина, 67 лет, пенсионер МО, попал в санаторий «Трускавец» (1969), где при выполнении процедуры «субаквальная ванна» в результате перепада давления в кране струей воды произведен разрыв прямой кишки. Срочно доставлен в ОВГ (г.Львов). Перитонита нет. При осмотре зеркалом на передней стенке кишки обнаружен дефект до 0,5 см в диаметре. Консервативное лечение в течение 2 недель успеха не имело, более того, рана увеличилась в размерах, а в параректальной клетчатке образовалась полость, содержавшая до 200 мл гноя. Выполнена операция - наложение anus preter naturalis в виде двуствольного ануса. Выздоровление.

Через 4 месяца по закону парности поступила женщина,33 лет, педагог, из того же санатория с внебрюшинным повреждением прямой кишки, полученном в аналогичной ситуации. Срочно выполнена операция наложение двуствольного anus preter naturalis, который был закрыт через 4 недели. Выздоровление.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая мед.помощь.

При наличии раны - наложение асептической повязки с помощью ППИ, введение промедола. При переломах костей - промедол и иммобилизация подручными средствами.

Доврачебная помощь. Дополнительно к перечисленному выше введение кордиамина, дача кислорода по показаниям. Щадящая эвакуация.

Первая врачебная помощь.

При переломах костей таза - новокаиновая блокада по Школьникову (0,25% - 200 мл), иммобилизация табельными шинами.

При ранениях мочевого пузыря и прямой кишки - введение наркотических анальгетиков, антибиотиков, срочная эвакуация санитарным транспортом.

При повреждении уретры - если переполнен мочевой пузырь, то либо катетеризация его мягким катетером, либо надлобковая пункция мочевого пузыря, срочная эвакуация.

При ранении мягких тканей ягодичной области с повреждением артерий - тампонада раны стерильным бинтом с наложением редких кожных швов для удержания тампона.

Квалифицированная медицинская помощь.

При переломах костей таза, повреждениях уретры - эвакуация в ВТАГ (торако-абдоминальный) для раненных в грудь, живот, таз санитарным транспортом в 1 очередь, без оказания помощи на данном этапе, но c обязательным выполнением мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме (пункция мочевого пузыря при его переполнении, новокаиновые блокады по Школьникову и т.д.).

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря (операции по жизненным показаниям) раны ушивают двухрядным швом без захватывания в шов слизистой мочевого пузыря. Операция заканчивается наложением эпицистостомы (надлобкового свища).

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря (операции срочные) - при отсутствии возможности ушить рану (огромная рана на задней стенке) не из просвета, а снаружи, не следует и пытаться это сделать. Но при этом необходимо выполнить следующее: 1) для дренирования уже излившейся мочи - дренирование околопузырной клетчатки по Мак Уортеру - Буяльскому через запирательное отверстие с обеих сторон; 2) для дренирования пузыря - надлобковый свищ; 3) для профилактики затекания мочи из пузыря в клетчатку необходимо раненого уложить на живот на весь период лечения.

Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки (операции по жизненным показаниям) - ушить рану 3-х рядным швом с выведением этого участка внебрюшинно, дренирование брюшной полости, девульсия ануса (насильственное перерастяжение сфинктера прямой кишки), и все же лучше закончить операцию наложением двуствольного ануса на сигмовидную кишку - anus preter naturalis для временного выключения пассажа каловых масс по прямой кишке.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки (срочные операции) - наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, ее дренирование, обязательно выполнить девульсию ануса.

Ранение ягодичных артерий (операция по жизненным показаниям) - перевязка внутренней подвздошной артерии. Сама по себе операция трудоемкая, должна выполняться в операционной и лишь в случае, если кровотечение продолжается. Ни в коем случае не следует пытаться обнажить концы поврежденной артерии путем расширения раны - это малоперспективное занятие, т.к. концы артерии сокращаются и уходят в мышечный массив (пример - Кабул, аррозивное кровотечение за счет пролежня осколком стенки артерии). Хотя следует подчеркнуть, что и перевязка внутренней подвздошной артерии не дает 100% эффекта (пример - Кабул).

Специализированная помощь оказывается в военно-полевом хирургическом торако-абдоминальном госпитале для раненных в грудь, живот, таз или МПХГ, предназначенном для раненых с тяжелой сочетанной травмой, во время ведения локальных конфликтов - в окружном или Главном госпитале ПС.

Таким образом, таз как анатомическая область представляет собой сложную структуру, где имеются органы различных систем. Поэтому при оказании помощи при повреждениях этой одной анатомической области возникает необходимость участия нескольких специалистов. Последовательность их работы должна определяться тяжестью и характером повреждений соответствующих органов.