Если гнойный очаг в мягких тканях сочетается с повреждением костей, то удаляются свободно лежащие отломки костей и некротизированные участки кости. При циркулярном поражении длинных трубчатых костей, находящихся в гнойной полости, производится резекция костных отломков в пределах здоровых тканей с наложением компрессионно-дистракционных аппаратов.
При гнойном очаге с локализацией в суставе после широкой артротомии производится хир. обработка полости сустава и деструктивно измененных костей.
Ограничением к выполнению полноценной хирургической обработки гнойного очага служат:
1. Обширность поражения тканей
2. Прилежание к ране крупных сосудов и нервов
3. Крайне тяжелое общее состояние больного.
В этих случаях производится ограниченная (в пределах возможного) хирургическая обработка гнойного очага.
Непосредственным контролем за качеством произведенной хирургической обработки гнойного очага, помимо визуального, служит количественной исследование микрофлоры, содержащейся в 1г ткани раны. Хир. обработка произведенная острым путем позволяет снизить обсемененность тканей очага на 3-4 порядка (с 109 до 106-5 микробных тел в 1 г ткани).
Т.о., хир. обработка произведенная острым путем, сопровождаемая значительным очищением гнойного очага от некротических масс и гноя, содержащих миллиарды бактерий. Вместе с тем, нельзя рассчитывать не полное очищение раны только острым путем. Большую помощь в очищении раны от остающегося после хирургической обработки раневого детрита оказывают дополнительные способы обработки гнойного очага. К ним относятся 1. промывание гнойного очага пульсирующей струей антисептиков (диоксидин, гибитан, борная кислота, фурацилин) с одновременным вакуумированием раневой поверхности. 2. Вторым способом дополнительной обработки является воздействие на стенки гнойного очага ультразвуком.
Дополнительные способы обработки приводят к еще большему снижению обсемененности очага, доводя ее до уровня 102-3.
Выход из операции после окончания хирургической и дополнительной обработки гнойного очага определяется степенью радикальности обработки, обширности образовавшейся раневой поверхности, конфигурацией раны (плоская раневая поверхность или раневая полость) и состоянием окружающих рану тканей.
При полном удалении гноя и некротизированных тканей, отсутствие выраженных перифокальных воспалительных явлений, при возможности надежного дренирования раны – возможно наложение на рану первичных швов с последующим длительным промыванием достаточной щелевидной полости по дренажам.
Если наложение первичных швов не представляется возможным, то операция заканчивается одним из трех вариантов:
1. Дренированием
2. Тампонированием
3. Оставлением раневой поверхности открытой с помещением ее в изолятор с управляемой абактериальной средой.
Дренирование преследует цель постоянного удаления из полости раны раневого отделяемого. Наиболее оптимальным способом является введение перфорированного трубчатого дренажа с последующим длительным ее промыванием растворами антисептиков.
Для дренирования используются полихлорвиниловые или силиконовые трубки диаметром от 2 до 3 или от 15 до 20 мм. В зависимости от размеров полости раны. Отверстия на стенках трубки наносятся во время операции равномерно с интервалом не менее 0,5-1,0 см с чередованием сторон трубки по ее периметру.
В наибольшей степени адекватное промывание раневой полости (соответствие притекающей и оттекающей жидкости) обеспечивается сплошным трубчатым дренажем при разобщении вводящего и отводящего концов дренажа.
Дренаж укладывается строго по дну раневой полости и выводится на кожу через дополнительные проколы-разрезы в пределах здоровых тканей. Выведенные наружу концы трубок фиксируются швами для создания герметичности и неподвижности. Отводящий конец дренажа должен располагаться в самом низком (в положении лежа) участке гнойной полости раны.
Рана при дренировании ведется открыто или накладываются первично-отсроченные (5-6 дней после обработки), ранние вторичные (до двух недель – до образования рубцовой ткани) или поздние вторичные (рана с рубцовой тканью, подлежащая иссечению).
При образовании вследствие хирургической обработки гнойных очагов обширных зияющих ран применяется рыхлое тампонирование с многокомпонентными мазями на водо-растворимой основе (полиэтилен гликоли в сочетании с антибиотиками, диоксидиновой мазью и т.д.). При отсутствии мазей тампоны можно смачивать гипертоническим раствором или растворами протеолитических ферментов.
При обширных поверхностных ранах, образовавшихся после хирургической обработки гнойного очага, используется ведение раны в управляемой абактериальной среде с использованием аэротерапевтической установки АТУ-3, АТУ-5. Участок тела после операции помещается в пластиковый прозрачный изолятор, через который продувается стерильный воздух.
Т.о., в н.в. операции при острых гнойных заболеваниях характеризуются активностью очагов. Она состоит из радикальной хирургической обработки гнойного очага, адекватного дренирования с последующим промыванием полости раны или ее тампонированием с ежедневной сменой тампонов с мазями на водо-растворимой основе и быстрейшего закрытия раны с помощью швов или аутодермопластики.
1. Классификация гнойных заболеваний кисти
2. Классификация панариция
Особенности оперативной техники при панарициях:
1. Проведение разрезов с учетом структуры синовиальных влагалищ, нервов, сосудов, суставных щелей и рабочей поверхности.
2. Изречение старых врачей: «если больной панарицием не спал от боли ночь, необходимо вскрыть гнойник».
3. Общим правилом при выполнении операций по поводу панарициев является проведение разрезов кожи на переднебоковой поверхности пальцев основной и средней фаланг, не переходя на межфаланговые складки, чтобы не повредить суставных связок и не вскрыть сустав.
4. При тендовагинитах V пальца и локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище вскрывается двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевой сумке по наружному краю гипотенора, а также двумя разрезами вскрывается пространство Пирогова на предплечье.
5. При U-образной или перекрестной флегмоне (поражены сухожильные влагалища I и V пальцев) наносят два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенора и два разреза на предплечье.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.