Анаэробная инфекция огнестрельных ран, страница 2

Вот как описывает анаэробную инфекцию В. В. Кованов в «Хирургии без чудес»:

«На столе молодой сержант, осунувшийся, с заострившимися чертами лица, жаловался на распирающие боли в ноге. Я быстро снял гипс, и в нос ударил тяжелый запах гниющих тканей. Нога блестела, словно отполированная, местами была похожа на мрамор. При пальпации под кожей слышался характерный хруст. В середине бедра снаружи находилась небольшая рана. Несколько выше осколочного ранения определялась полоса, которая, словно демаркационная линия отделяла больную часть конечности от здоровой. Сомнений не было – газовая гангрена. Приступил к операции, дав больному рауш - наркоз, сделал широкие лампасные разрезы, прошел ножом до кости через все мышечные слои, удалил мертвые ткани. Затем завел в раны марлевые тампоны с мазью Вишневского и уложил ногу в комбинированную шину Крамера. Раненому перелили кровь, ввели сыворотку и прочие препараты. Поместили его в отдельную палату, организовали специальный пост. Я поспешил к А. В. Вишневскому, чтобы рассказать о вновь поступивших, в частности о сержанте.

Александр Васильевич сказал: -«Иди, Владимир, сейчас же в госпиталь. Положи выше места, где забинтована нога, простую шелковую нить. Положи циркулярно. Если через некоторое время нитка утонет, значит отек развивается, тогда забирай раненого на операционный стол и снова делай разрезы, чтобы уменьшить отек и создать лучшие условия для аэрации».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНОЙ И АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Гнойная	Анаэробная
Протекает долго местно	Быстрая генерализация
Гнойное воспаление	Серозное воспаление
Гибель тканей с нарушенной трофикой	Гибель тканей с сохраненной трофикой
Ранние и быстрые грануляции	Отек ранний
Отечная жидкость выше очага не содержит токсинов	Отечная жидкость выше очага много токсинов
Имеется наклонность к абседированию	Нет точных границ
Хорошая сопротивляемость мышц (лизис соединит.ткани)	Плохая сопротивляемость мышц (лизис мышц)
Краснота кожи типичная	Краснота не типичная
Необычной (пестрой) окраски кожи нет	Вследствие местного гемолиза необычная (пестрая) окраска кожи
Газа в тканях нет	Газ есть
Гангрена редка	Гангрена часта
Микробов больше на поверхности раны	Микробы по преимуществу в глубине раны
Быстрое падение температуры после разреза	Температура после операции(даже ампутации)держится долго - до 2-х месяцев

ПРОФИЛАКТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Ранний вынос, вывоз раненых с поля боя.

2. Высококачественная первичная хирургическая обработка, проводимая в ранние сроки.

3. Применение антибиотиков в больших дозах.

4. Иммобилизация.

5. Борьба с ишемией.

6. Полноценное лечение шока.

Очень важно учитывать и по возможности устранять неблагоприятные общие и местные факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции. Активная иммунизация (наиболее оптимальное).

Лечение пораженных с анаэробной инфекцией требует особой организации (отдельная палатка на этапе квалифицированной помощи, отдельные помещения: палаты и перевязочные в госпитале, отдельный инструментарий, белье и т. д.,последующая специальная обработка инструментария в 2% растворе соды и кипячением в течение 1 часа).

Последовательность лечебных мероприятий после установления диагноза анаэробной инфекции следующая:

1. Хирургическая обработка раны с широким иссечением всех некротических тканей. Z-образное рассечение апоневроза. Рана должна быть открытой и рыхло тампонированной.

2. Рассечение апоневротических футляров на лежащем выше сегмента производится только при вовлечении в процесс мышц этого сегмента. Фасциотомия делается подкожно.

3. Внутривенное капельное введение не менее 150 тыс АЕ поливалентной антитоксической сыворотки однократно. Сыворотка разводится в 5 раз физраствором.

4. Инфильтрирование тканей в окружности раны большими дозами антибиотиков (не менее 1 млн. ЕД).

5. Взятие материала из раны для бактериологического анализа.

6. При быстро распространяющемся процессе - ампутация как можно раньше.

7. Инфузионная терапия.

8. Форсированный диурез.

9. Дезинтоксикация.

10. Массивная антибиотикотерапия.

Интенсивная консервативная терапия анаэробной инфекции сводится к следующему:

Перед операцией -

 1. В течение 0,5-1,5 часов криссталоидные растворы, полиглюкин с 10-15 млн ЕД пенициллина объемом 1,0-1,5 л

2. Сердечно-сосудистые аналептики.

3. Ингибиторы ферментов (гордокс 200-300 тыс ЕД, контрикал 50-60 тыс)

4. Преднизолон 90-120 мг.

5. Околораневая блокада (0,5% раствор новокаина с пенициллином 1-2 млн ЕД до 250-500 мл.)

Во время операции –

1.  Белковые препараты, альбумин, плазма.

2.  Повторно околораневая блокада.

После операции –

1.  Массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

2.  Белковые препараты (1г альбумина на 1 кг веса в сутки).

3.  Антиагреганты (трентал).

4.  Вазоплегики (бензогексоний, пентамин).

5.  Глюкокортикостероиды (преднизолон).

6.  Ингибиторы протеаз.

7. Реопирин, диклофенак.

Антибактериальная терапия:

1. Карбопенем (2-4 г сутки в/венно и в составе блокад)

2. Метронидазол 200,0, 0,5% раствора затем 100:0 мл каждые 6-8 часов

3. Бензилпенициллин 20-80 млн. ЕД в сутки.

Антибиотики резерва: карбопенем, доксициклин.