Инфекционно-токсическая нефропатия, возникшая на фоне ОРЗ. Учебная история болезни

Военно-Медицинская Академия им. С.М.Кирова

 

Кафедра факультетской терапии

Учебная история болезни

Больной:

Диагноз:  Инфекционно-токсическая нефропатия, возникшая на фоне ОРЗ                         

Время курации:

Выполнил:  курсант 3 курса 2  факультета                                     

          Преподаватель: доцент

Санкт-Петербург

2008

Паспортная часть

Ф.И.О.

Год рождения:

Профессия; курсант 3 курса Военной академии тыла и транспорта.

Домашний адрес:

Дата поступления : 3

Больной проявляет жалобы на:

Повышение температуры тела( 38,2), боль в горле, кашель, выделения из носа, слабость, мочу красного цвета.

Анамнез заболевания

Игорь Юрьевич считает себя больным трех дней, когда появились боли в горле, кашель, озноб,  недомогание, отметил внимание на цвет мочи ( цвет мясных помоев). 30 марта обратился за медицинской помощью в лазарет медслужбы, где был поставлен диагноз- ОРЗ по типу ринофарингита, и назначенны анализы крови и мочи, 31 марта, после того как пришли результаты анализа крови и мочи, был поставлен предварительный диагноз- Острый гломерулонефрит. И был направлен в срочном порядке на госпитализацию в нефрологическое отделение 4442 ОВКГ. 31 марта был госпитализирован в нефрологическое отделение 442 ОВКГ, с предварительным диагнозом – Острый гломерулонефрит.

Анамнез жизни

В детстве условия жизни и питания были нормальными. От сверстников в интелектуальонм и физическом развитии не отставал. В 2005 году окончил 10 классов средней школы.

Профессиональный анамнез В 2005 году окончил 10 классов средней школы.

В 2006 году поступил в Военную академию тыла и транспорта. Сейчас является курсантом 3 курса Военной академии тыла и транспорта.

Социально-бытовой анамнез. Материально – бытовые условия удовлетворительные Профессиональных вредностей не имеет, в районах с неблагоприятным климатом не проживал.

Перенесенные заболевания 1)ОРЗ , хронических заболеваний не имеет.

2) переломов и операций не было

Наследственность не отягощена

Аллергический анамнез не отягощен. Аллергических реакции и непереносимости лекарств не было

Эпидемический анамнез  За последние 6 месяцев в контакте с инфекционными больными не состоял, за пределы области не выезжала. Гемотрансфузию отрицает.

Вредные привычки  Курит примерно 4 года, по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотиков не принимал.

Общий осмотр

1 Состояние удовлетворительное

2 Сознание ясное

3 Положение активное

4 Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное

5 Опорно-двигательный аппарат без видимых изменений, мышечная система развита хорошо, толщина подкожно-жирового слоя не увеличена, толщина кожной складки на уровне пупка 1 см..

6 Кожные покровы обычной окраски .Чистые, умеренной влажности, температура в норме 37, 7 , тургор кожи сохранен.,  дермаграфизм в норме..

7 Видимые слизистой розового цвета, чистые, влажные, зев умерено гиперимирован.

8 Придатки кожи без видимой патологии.

9 Периферические лимфатические узлы  не изменены, безболезненны.

10 Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется.

11 Периферических отёков нет.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При визуальном осмотре патологии не выявлено

При пальпации пульс равномерный, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка не пальпируется.

Артериальное давление  120\80 мм.рт.ст.

Верхушечный толчок не пальпируется

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:

Правая проходит по правому краю грудины. Верхняя по 3 ребру слева. Левая на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Абсолютной сердечной тупости: Правая проходит по левому краю грудины. Верхняя по 4 ребру слева. Левая на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При аускальтивном исследовании наблюдается: на верхушке сердца 1 тон громче 2-го тона. На аорте 2 тон громче чем 1-й. в проекции лёгочной артерии 2 тон громче 1 –го тона. 4-я точка 1 тон громче 2-го. 5-я точка 1 тон громче 2-го. 

Исследование дыхательной системы

Форма грудной клетки правильная, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Над и подключичные ямки контурируются. Межреберные промежутки контурируются, безболезненны, эластичны, Дыхание  равномерное ,частота 16 в 1 мин, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. При аускультации дыхание везикулярное, локальных изменений дыхания не выявлено, побочные дыхательные шумы не выявлены, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук, одинаковый в симметричной точках грудной клетки, патологии не выявляются, голосовое дрожание не изменено. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется: