Место и роль высоких технологий в кардиологической практике, страница 4

Большие споры разгораются вокруг использования двух уникальных высоких диагностических технологий, позволяющих изучать метаболические процессы как в тканях, органах, так и на клеточном уровне. Речь идет о ЯМР-спектроскопии и протонно-эмиссионной томографии. Ряд авторов считают, что это больше научно-исследовательские методы, чем методы диагностики. Полностью с этим согласиться нельзя. Например, ЯМР-спектроскопия, позволяющая оценивать содержание целого ряда компонентов, определяющих мышечную энергетику, таких, как неорганический фосфор, фосфокреатин, АТФ, использовались нами для суждения о степени ишемии мускулатуры нижних конечностей в связи с обструктивными заболеваниями периферических артерий.

Успехи в создании безопасных, информативных, неинвазивных методов диагностики дают возможность пересмотреть наше отношение ко многим широко используемым в настоящее время методикам. В этом отношении показательны радионуклидные методы, которые заняли определенное место в системе диагностических критериев. Сегодня они незаменимы в оценке функции почек, решении вопроса о формировании инфаркта миокарда, изучении перфузии мышцы сердца. Однако, несомненно, диапазон их использования значительно сократился по сравнению с 60—70-ми годами, хотя они и остаются методами выбора при целом ряде заболеваний.

Не можем мы обойтись и без ангиографии, особенно коронарографии — методов, некогда совершивших революцию в диагностических возможностях кардиологов и открывших путь к широкому применению коронарного шунтирования и ангиопластики. Когда-то, в 60-е и даже 70-е годы ангиография и особенно коронарография были диагностической привилегией лишь ограниченного числа кардиологических и кардиохирургических клиник. Более того, я помню, с какой осторожностью, граничившей с перестраховкой, относилась к коронарографии большая часть практических врачей. Сегодня этот метод становится рутинным в деятельности многих учреждений здравоохранения в связи с увеличением хирургической активности при лечении ИБС и широким использованием ангиопластики.

Рис. 3. Электронно-лучевая томография.

Трехмерная реконструкция изображения сердца и аортокоронарных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

Однако коронароангиография — это не тот метод, который с легкостью можно назначать любому больному. И дело не только в ограниченности возможностей ее применения в России по техническим условиям. Как часто в последнее время нам направляют больных, достаточно хорошо обследованных, из различных регионов только с одной просьбой — провести коронароангиографию. Причем многие из этих больных не настроены на оперативное лечение ИБС.

Существуют показания к проведению коронароангиографии, хотя и вокруг них ведется большая дискуссия.

Коронарография показана:

— больным ИБС для решения вопроса о хирургическом лечении (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика);

— больным с неясными проявлениями ИБС для уточнения или дифференциальной диагностики;

— представителям определенных профессий, связанных с риском (летчики, космонавты, водители транспорта и т. д.);

— больным острым инфарктом миокарда в первые часы заболевания для активной тромболитической терапии;

— больным после операции аортокоронарного шунтирования для определения проходимости шунтов (шунтография).

Конечно, в первую очередь должна быть уверенность, что больной, если при исследовании будут установлены показания к операции коронарного шунтирования или ангиопластики, согласится на ее проведение. Простая констатация факта атеросклеротических изменений сосуда той или иной степени нерациональна — она не изменит схемы консервативного лечения и ничего не даст ни больному, ни врачу.

Обсуждая проблему высоких технологий в практической медицине, следует подчеркнуть их значимость в создании наиболее эффективных схем лечения. Прежде всего речь идет об оценке действия лекарств в каждом конкретном случае. Сегодня медицина располагает большим арсеналом медикаментозных средств. Однако в большинстве случаев их применение опирается на клиническую симптоматику, жалобы больного, а не на объективные критерии.