Мультифокальные экстранодальные лимфомы

МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫЕ ЛИМФОМЫ

Большинство экстранодальных лимфом возникают в одном органе или локализации. Однако существует гетерогенная группа лимфом, которые могут вовлекать множественные участки организма в начале своего развития и очень редко поражают лимфоузлы. Эта группа лимфом включает лимфому Беркита (ЛБ) как эндемического, так и спорадического типов, ангиотрофические (внутрисосудистые) крупно-клеточные лимфомы и ангиоцентрические лимфомы.

Лимфома Беркита (ЛБ)

Первое четкое описание этой лимфомы было сделано Беркиттом в 1958 году. Вскоре стало ясно, что это заболевание географически ограничено экваториальной Африкой в регионах, зачумленных голоэндемичной малярией, ызываемой Plasmodium falciparum, и также обнаруживается в Новой Гвинее. В эндемичных районах частота ЛБ составляет 5-15 случаев на 100000 детей в год.

В дополнение к эндемичной ЛБ в Европе, Северной Америке выявлена опухоль, гистологически не отличающаяся от ЛБ, встречающаяся с более низкой частотой - 0.4 случая на 1000000 населения в год у женщин и 1.4 случая на 1000000 населения у мужчин. Этой форме заболевания было дано название спорадической ЛБ. Более часто лимфомы с выраженным гистологическим сходством возникают как осложнение синдрома приобретенного иммунодефицита.

Тем не менее, существует достаточно клинических, имунофенотипических, генотипических и вирусологических различий между эндемической и спорадической формами ЛБ, что позволяет относить их к отдельным группам.

Клиническое начало

И эндемическая, и спорадическая ЛБ главным образом возникают у детей, в большинстве случаев в возрасте от3 до 12 лет. Существуют некоторые различия в возрасте. При Африканской ЛБ заболевание как правило не встречается в возрасте до 1 года. Общий уровень мужчин и женщин соответственно2:1.

Эндемическая лимфома Беркитта

У пациентов с эндемической ЛБ быстро растущие опухоли проявляют предрасположеность к отдельным анатомическим областям. У детей в препубертантном возрасте заболевание начинается с появления образования в области челюстей, с преимущественным поражением верхней челюсти. Опухоли как нижней, так и верхней челюстей начинаются в альвеолах, относящихся к области моляров или премоляров. Хотя обнаруживается одно массивное образование , у большинства пациентов радиологически выявляются множественные опухолевые фокусы как в нижней, так и в верхней челюстях. Rg на ранних этапах выявляются костные эрозии. В частности, в области здоровых моляров, потеря трабекулярной кости, окружающей муфту зуба, и разрушение твердой пластинки вокруг прорезывающихся или нет зубов.

Начало с проптоза или образования в области глазного яблока возникает в связи с распространением повреждений верхней челюсти вверх через стенку орбиты.

Вторая наиболее частая модель клинического начала - появление абдоминальных масс, вовлекающих ретроперитонеальную область, часто билатеральное поражение почек, надпочечников, наличие распространенных депозитов в брыжеечных лимфоузлах, возможно и в ретроперитонеальных, что однако сильно отличается по частоте от нодальных форм.

Редкие органы манифестации заболевания включают верхнее веко, где опухоль возникает в слезной железе, другие части скелета, большие слюнные железы, яички (обычно билатеральное поражение) и молочные железы. Билатеральное заболевание с вовлечением молочных желез возникает преимущественно в возрасте 15-36 лет и может зависеть от беременности и начала лактации.

Общие симптомы не характерны, и несмотря на большие размеры большинства опухолей, они часто на удивление безболезненны. При аутопсии при распространенном заболевании все перечисленные органы могут оказаться пораженными лимфомой. Существенная особенность, однако, заключается в относительно здоровых лимфоузлах, селезенке и костном мозге при наличии массивной инфильтрации других органов.

Спорадическая лимфома Беркитта

Существует ряд важных клинических отличий между спорадической и эндемической ЛБ. Челюсти поражаются редко, наиболее часто заболевание начинается с образования в брюшной полости. Лимфома проявляет склонность к возникновению в кишечнике, особенно илеоцекальной области, яичниках, брыжеечных и ретроперитонеальных лимфоузлах. В значительном проценте случаев заболевание начинается в носоглотке и кольце Вальдейера. При сравнении с эндемической ЛБ спорадическая форма чаще возникает в лимфоузлах, и в 1/3 случаев имеется поражение костного мозга. Некоторые случаи поражения костного мозга имеют значительный лейкемический компонент и т.о. попадают в группу ОЛЛ Л-3 морфологии по FAB классификации. Опять, в отличие от эндемической формы в небольшом проценте случаев определяется измеримое количество парапротеина.

Гистопатология

Наиболее приняты критерии, установленные ВОЗ. Характерны мономорфные  неопластические клетки средних размеров (приблизително соответствующие размеру макрофага), которые собраны в тесные пакеты. Ядро округлое, овальное или слегка зазубренное, содержит нежный делящийся хроматин с 2-5 мелкими базофильными ядрышками, не прилегающими к ядерной мембране. Ободок цитоплазмы узкий и ярко окращивающийся. Наблюдается очень высокий уровень митозов (> 10 митозов). По всем участкам опухоли характерно распределение макрофагов в виде звездного неба. Последние включают множество апоптотических телец.