Диагностика ранних сроков беременности. Сбор анамнеза у беременных, страница 2

№

Виды и формы занятий, учебные вопросы

Время, мин

1.

ВВЕДЕНИЕ

5

2.

КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ КУРСАНТОВ

40

3.

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБХОД

25

4.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

15

5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

5

СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Введение

Диагностика беременности раннего срока представляет определенные трудности, так как достоверные признаки, свидетельствующие о наличии плода в матке, отсутствуют. Первые разработки представлены в работах Впервые в 1859 году А.Я.Крассовским признаки беременности были разделены на сомнительные, вероятные, заимствуемые из постепенного развития и изменения половых органов: объем матки, маточный шум, изменения в половых органах и верные признаки беременности, заимствованные от присутствия в матке утробного младенца. В 1928 году во время научной командировки в Германии в лаборатории Ашгейма и Цондека он ознакомился с диагностикой беременности на лабораторных животных. В последствии, усовершенствовав этот метод, А.Я.Крассовский внедрил его в нашей клинике.

Необходимо остановиться и подчеркнуть роль Константина Михайловича Фигурнова, который изучил методику гормональной диагностики беременности и внедрил ее в России.

Изучение диагностики беременности имеет большое значение для практической деятельности военного врача. Это обусловлено тем, что в настоящее время число женщин-военнослужащих увеличивается и при установлении диагноза беременности врач обязан своевременно отстранить беременную военнослужащую от работ, которые могут отрицательно повлиять на течение беременности и развитие внутриутробного плода (лучевая энергия, работа с химически активными веществами, действие СВЧ-поля и др.). Диагностика беременности гинекологом заключается в установлении факта беременности и определение её срока. При своевременной постановке диагноза беременности раннего срока женщина может сама распоряжаться беременностью: либо прервать ее до 12-недельного срока, либо довести ее до физиологического конца (до родов).

2. Контроль исходного уровня знаний слушателей.

Методика проведения: устный опрос.

Какие три основные группы признаков беременности существуют? Их характеристика.

Для выявления беременности используются три основных метода исследования - анамнез, объективное исследование, лабораторное исследование. Не смотря на это, диагностическая ценность всех полученных данных не одинакова, поэтому все признаки, характеризирующие беременность, разделены на три группы: сомнительные, вероятностные и достоверные. Диагноз ставится на основании совокупности полученных данных.

Сомнительные признаки беременности:

а) диспептические расстройства - тошнота (может сопровождаться рвотой) при беременности обычно возникает с утра и может продолжаться несколько часов. Желудочно-кишечные расстройства чаще начинаются с 4-6 недель беременности и обычно заканчиваются в конце 1-го триместра беременности;

б) эмоциональная лабильность;

в) полосы растяжения (стрии).

Вероятностные признаки:

а) прекращение менструаций в детородном возрасте. Поскольку в любом цикле овуляция может произойти с опозданием, задержка менструации должна быть, по крайней мере, на 10 дней, чтобы их прекращение можно было рассматривать как относительно надежный признак беременности;

б) изменение молочных желез. На ранних сроках беременности происходит нагрубание молочных желёз. Увеличение молочных желёз становится заметным на 2-м месяце беременности. Усиливается пигментация сосков и околососковых кружков;

в) изменения со стороны матки, выявляемые при специальном гинекологическом исследовании:

-  увеличение размеров матки, которое определяется с 5-6 недель беременности. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, а в конце 3 – дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза;

-  изменение консистенции матки - признак Снегирева (при исследовании матка становится более плотной);

-  признак Горвица-Гегара (беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления). Признак четко определяется через 6-8 недель от начала последней менструации;

-  изменение формы матки – признак Гентера (вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение по средней линии ее передней поверхности);

-  признак Пискачека (куполообразное выпячивание одного из углов матки, соответствующее месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца ассиметрия постепенно исчезает);

-  признак Снегирева (мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается, после чего вновь  приобретает мягкую консистенцию;

-  признак Губарева и Гауса (определяется легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка); г) пигментация кожи в области лобных бугров, надбровных дуг, подбородка, скул, срединной линии живота, больших половых губ и внутренней поверхности бедер;

д) расстройство мочеиспускания. На ранних сроках беременности учащение мочеиспускания обусловлено давлением увеличивающейся матки на мочевой пузырь. Позднее матка располагается над входом в малый таз, благодаря чему дизурические явления исчезают; однако, расстройство мочеиспускания возобновляется на поздних сроках беременности, когда головка плода опускается, а у первобеременных прижимается к входу в малый таз, оказывая давление на мочевой пузырь;

е) утомляемость – один из ранних симптомов беременности, наиболее ярко выраженный до 16-18 недель беременности;

ж) среди иммунологических методов диагностики беременности, основанных на определении в сыворотке и моче ХГ или его b-субъединице (b-ХГ), отдают предпочтение радиоиммунологическому методу количественного определения b-ХГ в сыворотке крови, иммуноферментному экспресс-методу выявления b-ХГ в моче, серологическим методам. Все эти методы определения ХГ и b-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92 - 100 % случаев.

Радиоиммунологический метод количественного определения ß-ХГ в сыворотке крови. Этот метод даёт уже через 5-7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,5 МЕ/л. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментный экспресс-метод выявления b-ХГ в моче является качественной реакцией и основан на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. Существующие в настоящее время тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины, основаны на этом методе.

Наличие беременности может быть установлено также с помощью серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген - антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки менструаций. Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий - гравимуир, гравидодиагностикум и др.

Исторический интерес представляют следующие биологические пробы на беременность, основанные на реакции организма беременной на появление хорионического гонадотропина:

-  Реакция мочи с гравимуном (реакция торможения гемаглютинации). Действующим началом является кроличья антихориогоническая сыворотка, с помощью которой обнаруживается антиген-хорионический гонадотропин. Реакция считается положительной, если в ампуле с испытуемой мочой эритроциты оседают на дно, образуя в центре характерное кольцо; отрицательной – эритроциты равномерно распределяются по дну пробирки.

-  Реакция Фридмана в нашей стране впервые была проведена на нашей кафедре проф. К.М. Фигурновым. Реакция проводится на неполовозрелых крольчихах, которой в ушную вену вводят мочу женщины. Если моча содержит ХГ, то через 12 часов после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.  Недостатки: длительность (72 часа), а также необходимость содержания животных.

-  Реакция Ашгейма-Цондека. Проводится на пяти инфантильных самках мышей массой 6-8 грамм, которым подкожно вводится моча беременных женщин. В результате в яичниках мышей наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формирование желтого тела. Недостатки: необходимость содержания животных, частая гибель мышей, длительность реакции (96-100 часов).

-  Реакция Галли-Майнини. Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содержащегося в моче беременных женщин. Недостатки: длительность (72 часа), а также необходимость содержания животных.

Достоверные признаки беременности:

а) ультразвуковое исследование имеет наибольшую информационную ценность диагностики беременности.

При проведении УЗИ в I триместре беременности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, определение срока основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5-6 недель беременности, когда с помощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3-4 недель беременности от момента зачатия), основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности является копчико-теменной размер эмбриона. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности (с 4-5 недель беременности) и двигательной активности.

Следующие признаки беременности, с которыми курсанты более подробно ознакомятся на  следующих занятиях, применяются на поздних сроках беременности:

б) определение частей плода. Приемами Леопольда определяются головка, спинка, мелкие части плода;

в) определение движений плода во время пальпации;

г) определение сердечных сокращений плода. Они выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа с начала второй половины беременности; регистрируются с помощью эхокардиографии через 48 дней после 1-го дня последней менструации, эхографии с 5-6 недель беременности, а также кардиотокографии, которая имеет диагностическую ценность с 28-30-недельного срока.

После определения факта наличия беременности определяют её срок.

Какие методы определения ранних сроков беременности используются?

- по дате последней менструации, овуляции с помощью специальных акушерских линеек;

- по размерам матки – метод информативен при сроке до 12 недель беременности. Оценка размеров матки проводится при влагалищном исследовании. К концу 4 недели беременности размеры матки достигают размеров куринного яйца, к концу 8 недели – величины женского кулака, к концу 12 недели – величины мужского кулака

После обсуждения схемы обследования женщины для установления диагноза беременности слушателям распределяются беременные для самостоятельной работы.

Самостоятельная работа слушателей.

Место проведения: амбулатория, гинекологическое отделение.

Слушатели группы курируют 2-3 беременных со сроками до 12 недель беременности. В процессе настоящего раздела занятий преподаватель оказывает слушателям консультативную помощь, направляя их работу. Слушатели докладывают на основании каких признаков был выставлен диагноз беременность (субъективные и объективные признаки) и определяют сроки беременности. Отмечают отсутствие или наличие показаний для прерывания беременности.

Клинический разбор

Цель: обучить слушателей на основании данных собранного анамнеза, данных объективного исследования, лабораторных данных поставить диагноз наличия беременности, определить ее срок.

В процессе разбора слушатель докладывает о беременной по схеме, принятой на кафедре. Во время доклада анамнеза преподаватель направляет диагностический поиск слушателей, уделяя особое внимание специфическим функциям женского организма (менструальная и детородная). При разборе беременных с ранними сроками беременности преподаватель обращает внимание на ранние признаки наступлении беременности (тошнота, рвота, появление пигментации, молозива, раздражительность, сонливость и т.д.). Объективное исследование беременных проводится самостоятельно в присутствии преподавателя и при его участии. Последовательность исследования беременных с ранним сроком беременности:

- осмотр молочных желез;

- осмотр наружных половых органов, в процессе которого выясняется знание слушателями анатомии наружных половых органов;

-  осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью зеркал (проводится слушателями). Особое внимание уделяется наличию цианоза влагалища и шейки матки, формы шейки и наружного маточного зева, характеру выделений;

-  влагалищное исследование проводится у каждой беременной с ранним сроком двумя слушателями вместе с преподавателем. В процессе исследования обращается внимание слушателей на положение матки в тазу, ее величину, наличие признаков беременности (Гегара, Пискачека, Снегирева и др.), состояние придатков матки.

На основании полученных данных анамнеза и объективного исследования устанавливается наличие беременности, ее срок и предполагаемая дата предстоящих родов.

Подводя итог клиническому разбору, говоря об установлении диагноза беременности, преподаватель указывает, что для диагностики беременности следует пользоваться разными сторонами ее проявления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Преподаватель подводит итоги занятий, оценивает степень подготовленности слушателей. Обращает внимание на важность изученной темы. Преподаватель объявляет тему следующего занятия.

Ассистент  кафедры к.м.н.

Силаева Е.А..

« ………» …………… 200…г.