Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе, страница 2

Интракорпоральная ультразвуковая литотрипсия не нашла широкого применения в клинике из-за невозможности использования ультразвуковых зондов для литотрипсии через гибкие эндоскопы. Чрескожные доступы, необходимые для введения жесткого эндоскопа и ультразвукового зонда, более инвазивны, чем пероральные, и требуют специальной анестезии. Кроме того, жесткость инструментов в ряде случаев не позволяет обеспечить прямой контакт с камнем, что исключает литотрипсию.

Для внутрипротокового разрушения конкрементов наиболее часто в настоящее время применяются три метода литотрипсии: механический, лазерный и электрогидравлический. Электрогидравлическая и лазерная литотрипсии являются высокоэффективными способами разрушения камней гепатикохоледоха, однако, при использовании этих методик имеется большой риск повреждения стенки протока, кровотечения и перфорации [25]. Большинство исследователей высказывают мнение, что безопасность электрогидравлической и лазерной литотрипсии может быть обеспечена только прямым визуальным контролем через холангиоскоп при чрескожном или пероральном доступе [18,39,40]. Наиболее перспективной современной методикой ретроградной электрогидравлической или лазерной литотрипсии в желчном протоке является использование системы «материнского и дочернего» эндоскопов [18,33,42]. Однако применение системы двух эндоскопов для транспапиллярного внутрипротокового разрушения конкрементов является технически сложным и дорогим, что не позволяет этому методу получить широкое распространение в клинической практике. В последнее время появились сообщения о транспапиллярной лазерной литотрипсии без холангиоскопа под рентгеновским контролем [34, 35]. Это стало возможным благодаря использованию пьезоакустической или оптической системы распознавания камня и биологических тканей, которая автоматически мгновенно прекращает лазерное воздействие в случае потери контакта с камнем. К сожалению, применение данного метода также ограничено его сложностью и высокой стоимостью.

2. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЛИТОТРИПСИЯ

Механическая литотрипсия является наиболее простым и одновременно достаточно эффективным способом внутрипротокового разрушения конкрементов [18,21,51]. В основе метода лежит применение механического литотриптора. Последний представляет собой усиленную корзинку Дормиа, традиционно используемую для стандартной экстракции конкрементов после ЭПСТ. Литотриптор имеет металлическую наружную оболочку и снабжен специальной рукояткой для затягивания, позволяющей создать значительное усилие (Рис.2).

Механический литотриптор проводится по инструментальному каналу дуоденоскопа и через папиллото-мическое отверстие вводится в общий желчный проток. После захватывания камня в корзинку с помощью рукоятки проводят затягивание корзинки в металлическую оболочку, и камень разрушается на фрагменты. Впервые подобную методику применил и описал L. Demling с соавт. в 1982 г.[29] Через год о своем опыте экспериментальных исследований in vitro и в клинике сообщил М. Staritz с соавторами [52]. Авторы экспериментально разрушили 30 конкрементов, взятых у больных после хирургических вмешательств, и у 10 пациентов с успехом применили методику при камнях гепатикохоледоха. В дальнейшем метод стал активно использоваться в клинической практике, позволив повысить эффективность эндоскопической санации холедоха до 95-98% [32,49].

Говоря об эффективности, простоте и безопасности механической литотрипсии, многие зарубежные авторы отводят этому методу первостепенную роль в лечении тех случаев холедо-холитиаза, когда после ЭПСТ традиционная экстракция не дала эффекта. К.Р.ВттоеНег с соавт. (1993) разработали специальный алгоритм использования различных методов литотрипсии у больных с холедохолитиазом, по которому все больные с не удаленными после ЭПСТ конкрементами подвергались вначале механической литотрипсии, и лишь в случае ее безуспешности прибегали к другим методам разрушения конкрементов [18]. В настоящее время при эндоскопическом лечении холедохолитиаза механическая литотрипсия является методом выбора в ситуациях, когда стандартная экстракция не удается [17,25, 50].