Проведение перфузии. Подготовка к перфузии. Расчет гематокрита больного с учетом исходного гематокрита и объема заполнения, страница 3

2. Давление в артериальной магистрали в норме.

3. Газовая смесь подается в нужном объеме и пропорции

4. Насыщение крови кислородом в норме.

5. Системное артериальное давление составляет 50-90 мм рт.ст.

6. Температура больного соответствует этапу операции

7. Показатели свертываемости в норме

Необходимо как минимум однократно проверить наличие и работу датчиков, а также ряд других факторов:

1. Пузырьковый датчик включен

2. Датчик уровня включен

3. Все магистрали расположены должным образом

4. Введены все необходимые препараты

5. Включен газовый анализатор.

Мониторное наблюдение

Мониторное наблюдение – основной метод контроля за проведением перфузии. Часть показателей, например, ЭКГ, выводится на общий монитор. Мониторирование ЭКГ особенно важно до пережатия аорты и введения кардиоплегического раствора, а так же после снятия зажима с аорты и восстановления деятельности сердца. При этом обращают внимание на динамику сегмента ST, нарушения ритма и т.д. Иногда ЭКГ трудно интерпретировать из-за электрических наводок, причиной которых часто служит близость электрических шнуров к мониторному оборудованию. Кроме того, трубки, находящиеся в работающем  насосе, могут электризоваться, сообщая электрический заряд больному. Степень наводок можно уменьшить, если не допускать высыхания электродов, наложенных на больного. Все оборудование (не только аппарат ИК) необходимо проверить на величину тока утечки, максимальное значение которой не должно превышать 100 микроампер.

Еще один показатель – диастолическое давление в легочной артерии, по нему оценивают степень заполнения сердца. Мониторирование проводят с помощью катетера Сван-Ганца, который устанавливают до операции, проводя его через внутреннюю яремную вену в правое предсердие и далее в легочную артерию. Давление в легочной артерии служит ориентиром для окончания перфузии, а так же позволяет судить о заполнении или переполнении полостей сердца. В норме давление в легочной артерии составляет 25/8 мм рт.ст, после перфузии обычно повышается. 

Рисунок

Низкое системное АД

Адекватное давление  - необходимое условие перфузии органов. Хотя единого мнения нет, все же считается, что среднее артериальное давление должно составлять 60-90 мм рт.ст. Мозговой кровоток при давлении свыше 60 мм рт.ст. регулируется самостоятельно. С началом перфузии в результате гемодилюции концентрация катехоламинов в крови падает, что может вызвать преходящее снижение АД. Системное сосудистое сопротивление также снижено. В дальнейшем в ходе операции надпочечники выделяют значительное количество катехоламинов в ответ на стресс при активации симпатической системы, и давление может превышать нормальное. В результате этого возникает тканевое шунтирование, кровоснабжение жизненно важных органов и скелетных мышц недостаточно. Таким образом, к коррекции транзиторной гипотензии нужно подходить осторожно. Необходимо еще раз убедиться в том, что объемная скорость перфузии достаточна, что вся кровь достигает аорты и не шунтируется по коммуникациям, что вазодилататоры вводятся в нужной дозе, что датчик давления откалиброван.

Если давление вскоре не нормализуется, вводят вазопрессорные препараты. Обычно начинают с введения неосинефрина в дозе 40-50 мкг (на 1 кг? Прим. перев.) для взрослого больного, при необходимости доза может быть изменена. Если эффекта нет, вводят более мощные препараты – например, эпинефрин. 

Высокое системное АД

Повышение АД не менее опасно, чем понижение. При чрезмерно высоком АД, помимо прочего, возможна кровоточивость швов и места канюляции аорты. При операциях со вскрытием просвета аорты, например, при протезировании аортального клапана, повышение АД может вызвать тяжелое кровотечение после снятия зажима с аорты. При повышении системного АД давление в артериальной магистрали может подняться до опасных значений. Артериальное давление во время перфузии не должно превышать 90 мм рт.ст. Часто до наступления эффекта гипотензивных препаратов приходится снижать объемную скорость перфузии. При этом контролируют газовый состав крови и при необходимости увеличивают поток кислорода. Снизить АД можно различными способами. В первую очередь необходима адекватная анестезия. В качестве анестетика широко используют фентанил, блокирующий афферентные пути проведения ЦНС. Часто для нормализации АД достаточно его введения в адекватной дозе. Применяется также ингаляционный препарат Форан (Forane). Во время перфузии можно применять нитропруссид – вазодилататор, действующий на гладкомышечные волокна венул и артериол. Вводить его можно капельно в оксигенатор,  не забывая защитить флакон от света. Скорость введения не должна превышать 10 мкг/кг/мин из-за возможного токсического действия.