В редких случаях, вышеприведенный план может быть недостаточен для контроля над узловым ритмом. Параллельно гипотермии с прокаинамидом, к лечению могут быть добавлены бета-блокаторы или внутривенные формы амиодарона, или пропафенона (если последнее допускается учрежденческими протоколами). Последней, может быть предпринята попытка «парной желудочковой стимуляции» (37); она предполагает стимуляцию через желудочковый электрод двумя быстрыми последовательными импульсами (предсердным и желудочковым) двухкамерного пейсмекера. Если частота отрегулирована правильно, то парная стимуляция первым импульсом, будет генерировать систолическое сокращение, а вторым последовательным импульсом вызывать электрическую деполяризацию без механической систолы. Во время такой короткой механической паузы желудочек имеет время для наполнения, и эффективная желудочоковая частота уменьшается. Главными недостатками этого метода является отсутствие атриовентрикулярная синхронности и риск развития тяжелых желудочковых аритмий. Парная стимуляция должна использоваться только в тех случаях, когда все остальные меры не приносят успеха.
Тахикардии, обусловленные добавочным путем проведения
Добавочный атриовентрикулярный проводящий путь является одной из наиболее частых причин суправентрикулярной тахикардии у младенцев (25). Эти проводящие пути могут локализоваться параллельно трикуспидальному или митральному клапанному кольцу. У младенцев с врожденными пороками сердца чаще преобладает правостороннее расположение добавочных проводящих путей (7). Самыми частыми пороками, при которых встречаются добавочные проводящие пути, являются: аномалия Эбштейна, канальные дефекты и трикуспидальная атрезия.
Добавочные проводящие пути могут подразделяться по характеру проведения. Например, при синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта добавочный проводящий путь способен к двунаправленному проведению. Во время синусового ритма антероградное проведение по всему проводящему пути деполяризует маленький сегмент желудочковой мышцы и несет ответственность за укорочение PR интервала и дельта волну на электрокардиограмме. При таком проводящем пути возможно несколько вариантов суправентрикулярной тахикардии (29). Наиболее частая форма тахикардии предполагает круговое обращение, которое использует добавочный проводящий путь в ретроградном направлении с последующим антероградным проведением по всему нормальному атриовентрикулярному узлу (так называемая ортодромная тахикардия). Во время ортодромной суправентрикулярной тахикардии комплекс QRS обычный, благодаря тому, что желудочки деполяризуются на всем протяжении нормальной проводящей системы. Более редкие формы тахикардии Вольф-Паркинсон-Уайта предполагают повторную циркуляцию, использующую добавочный проводящий путь в антероградном направлении («атидромная тахикардия»), как при трепетании предсердий или мерцательной аритмии. Во время таких тахикардий комплексы QRS широкие, поскольку желудочки активируются по ходу добавочного проводящего пути.
Многие добавочные проводящие пути способны только к ретроградному проведению (11) и считаются «скрытыми». Из-за того, что не имеется антероградного проведения во время синусового ритма, дельта волны и укорочения PR интервала не наблюдается. Эти проводящие пути могут продуцировать ортодромные тахикардии, которые могут быть такими же трудными, как и при синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта.
Ортодромное re-entry из любого типа добавочных проводящих путей имеет электрокардиографическую картинку быстрой регулярной суправентрикулярной тахикардии с нормальным комплексом QRS и строгим 1:1 соотношением предсердий и желудочков. Зубцы P на стандартной электрокардиограмме выявить трудно, а когда они видимы, то имеют «ретроградную» ось около 90º и присутствуют после комплекса QRS через 70 миллисекунд или более (Рисунок 5-19). В сомнительных случаях, для установления времени предсердной деполяризации может оказать пользу регистрация электрограммы от предсердного электрода или пищеводного зонда для электрокардиостимуляции.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.