Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Истории болезни 89-летней пациентки)

Страницы работы

Содержание работы

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: д.м.н. Солдатова Г.С.

.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 5-го курса, гр 4451

Тетенова П.Е.

Преподаватель: д.м.н Солдатова Г.С.

Новосибирск

 2008

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Лечебное учреждение: ЦКБ СО РАН

Ф.И.О.

Дата поступления больного 18.08.08г

Возраст: 89 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес больного: Россия, Новосибирская область, Новосибирск

Кем направлен: поликлиника №1, вр. Копалова

Диагноз направившего учреждения: Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.

Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.

Окончательный клинический диагноз:

А) основное заболевание: Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Кл А по Чайлд-Пью), F1, с синдромами цитолиза, выраженным астеническим синдромом.

Б) сопутствующие заболевания: Хронический билиарный панкреатит, болевая форма, обострение средней степени тяжести, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы легкой степени.

Дивертикул антрального отдела желудка.

Правосторонний нефроптоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия активного воспаления. ХПН 0.

Диффузно- узловой нетоксический зоб I(ВОЗ).

ЖАЛОБЫ

На момент опроса пациентка предъявляет следующие жалобы:

1). Боли в эпигастральной области и правом подреберье.

2). Вздутие живота

4). Нарушения стула - запоры

5). Зуд кожи

6). Слабость, утомляемость

ANAMNESIS MORBI

Еще с раннего детства начала жаловаться на различные патологические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (на данный момент объясняет это неблагоприятной обстановкой на протяжении вынашивания,  рождения и периода детства). С молодости отмечала дискомфорт и периодические боли в области живота различной локализации, изжогу и отрыжку, а также редкие нарушения стула. 3 года назад перенесла холецистэктомию (ЖКБ сопровождалась разрывом желчного протока). После операции состояние нормализовалось – чувствовала себя «абсолютно здоровой» (со слов больной). Некоторое время после операции отмечала легкость, отсутствие превычных дискомфорта и болей. Соблюдала строгую диету. Однако через год после операции первоначальные симптомы вновь появились (больная связывает это с нарушением диеты). За неделю до поступления начали беспокоить приступообразные боли в виде спазмов. Принимала прополис (по 20 капель), от чего состояние улучшилось. Однако позднее вновь появились резкие схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся потливостью, иррадиирующие в спину. Госпитализирована 18.08.08г во 2е терапевтическое отделение ЦКБ СО РАН по неотложным показаниям с зудом кожи, выраженным астеническим, умеренными диспепсическим, рецидивирующим болевым абдоминальным синдромами.

ANAMNESIS VITAE.

родилась 18.09.1918г в Новосибирске.  Росла и развивалась в неблагоприятных условиях (Была рождена в поле, военное время, голод, стрессы), не отставала от сверстников в физическом развитии.  С детства начала жаловаться на патологические явления со стороны ЖКТ. Еще, будучи новорожденной, лечилась от заболеваний кишечника народными средствами. В 1961 году перенесла бруцеллез. В 1962 – удаление полипов матки. 1972г – экстирпация матки.

Вредные привычки отрицает.

Семейное положение: вдова.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергические реакции на пенициллин.

STATUS PRAESENS COMMUNIS.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, на контакт идёт охотно.

Рост 156см

Вес 78кг

ИМТ=32 (ожирение 2 степени) кг/м2

Температура 36,60С.

ЧДД=18дых/мин.

ЧСС=78уд/мин, пульс=78уд/мин, дефицит пульса = 0.

АД: правая рука 130/70мм рт.ст., левая рука 130/70мм рт.ст.

Состояние средней степени тяжести.

Состояние сознания – ясное.

Положение больной – активное.

Телосложение – нормостеническое.

Кожные покровы: окраска кожных покровов бледная, наблюдается незначительная субиктеричность, патологических пигментаций  не выявлено. Влажность кожных покровов, тургор – уменьшены. Ногти без изменений. Окраска видимых слизистых – нормальная.

Подкожная клетчатка: степень развития – чрезмерная. Распределение неравномерное. Наблюдается избыток жира в области живота (типа «фартука»).

Лимфатическая система: околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: общее развитие слабое, тонус – понижен, мышечная сила умеренно снижена.

ЧАСТНЫЙ ОСМОТР

Голова овальная, средних размеров. Выражение лица вялое, лицо – симметричное.

Глазная щель обычной формы. Отмечается некоторая субиктеричность склер. Зрачки округлые, величина адекватна степени освещенности. Реакция зрачков на свет  - прямая, содружественная – сохранена.

Похожие материалы

Информация о работе

Тип:
Практика
Размер файла:
104 Kb
Скачали:
0