Инструкция по страхованию имущества граждан., страница 6

Адрес строения (участка): ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Проживание :_ÿПостоянное;__ÿСезонное_(____________________________);__ÿПо выходным дням._

(указать период проживания - сезон)

Количество этажей :_ÿ_кв.м___Элементы строения:__ÿ_Мансарда____кв.м__ÿ_Веранда____кв.м__

Материал: ___(_________________________)_____(____________________)___(___________________)

__ÿТерраса_______кв.м_____ÿ_Балкон____кв.м_____ÿ_Крыльцо____кв.м______ÿ_Подвал____кв.м

(материал:___________________)    (материал:________________)  (материал:_________________)  (материал____________)

Общая площадь (кв.м):  _________

Страхование:  с фундаментом / без фундамента (ненужное зачеркнуть)

Характеристики фундамента:  1.Глубина заложения (см) _______

2. Материал:___ÿ_Бетон;___ÿ_Кирпич;___ÿ_Камень;___ÿ_Иное:___________________________

3. Тип:__ÿ__Ленточный;___ÿ_Столбчатый;___ÿ_Иное:__________________________________

Материал стен:___ÿ_Кирпич;___ÿ_Бетон;___ÿ_Дерево;___ÿ_Иное:_____________________

Отделка :_внешняя (________________________________); внутренняя (______________________________)

Крыша (тип):___ÿ_1-скатная___ÿ_2-скатная___ÿ_Ломаная_____

Материал кровли:__ÿ_Металл;_ÿ_Шифер;_ÿ_Черепица;_ÿ_Рубероид;__ÿ_Иное:____________

2. Наличие и состояние сетей коммуникаций:

Электроснабжение:_ÿ_Нет;__ÿ_Есть:___ÿ_Удовлетворительное;___ÿ_Неудовлетворительное------

Газоснабжение :__ÿ_Нет;__ÿ_Есть__(вид):_ÿ__Магистраль;__ÿ_Баллон_____________________-_

Отопление:__ÿ_Нет;__ÿ_Есть (вид):_(__________________________________________________)

Наличие блокировочных элементов (металл. двери, решетки, ставни):ÿ_Нет;_ÿ_Есть: (_____________________)

3. Страховая стоимость основного строения (расчетная):

________________________________________________________________________________________________

Страховая сумма (согласованная0 основного строения:______________________________________________

что составляет ______% от страховой стоимости

4. Другие строения:

№ п/п	Назначение Год постройки (ремонта)	Общая площадь кв.м.	Материал конструктивных элементов			Страховая сумма. Коэффициент выплат	Страховые риски (указать номер риска)
			Фундамент	Материал стен и отделки	Кровля

                                                                                         Итого по п.п.2-4:________________

Общая страховая сумма (по всем строениям):______________________________________________

5. Дополнительные сведения:____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Наличие внешнего ограждения:_ÿ_Нет;_ÿ_Есть (вид):__________________________________________

Наличие охраны:_ÿ_Нет;_ÿ_Есть (вид):_______________________________________________________

Ориентировочное время прибытия пожарной охраны:__________________________________________________

6. Особые отметки:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Выгодоприобретатель по данному Договору страхования (Ф.И.О., год рождения):

_______________________________________________________________________________________

Договор страхования заключен :БЕЗ ОСМОТРА / С ОСМОТРОМ (ненужное вычеркнуть)

С Условиями страхования строений, изложенными в Правилах Страховщика ознакомлен и согласен:

Заявитель (Страхователь) (Подпись. Фамилия. Инициалы0:

_______________________________________________________________________________________________