ХОБЛ; хронический обструктивный бронхит, тяжелое течение, фаза обострения; эмфизема легких; пневмосклероз легких; состояние после лобэктомии справа (История болезни 64-летнего пациента)

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 64 года

Профессия и место работы: неработающий пенсионер

Дата поступления: 26.11.2002

Дата курации: 29.11.2002

Кем направлен: обратился самостоятельно

Диагноз клинический: ХОБЛ; хронический обструктивный бронхит, тяжелое течение, фаза обострения; эмфизема легких; пневмосклероз легких; состояние после лобэктомии справа; вентиляционная недостаточность III ст.; хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации; бронхиальная астма эндогенного генеза, среднетяжелое течение, фаза обострения.

Соп: ИБС, стабильная стенокардия, II ФК; хронический вирусный гепатит С, минимальная активность.

Жалобы при поступлении

Поступил с жалобами на приступы удушья до 6-7 раз в сутки, возникающие ночью, днем без видимых причин или после незначительной физической нагрузки, сопровождающиеся затрудненным выдохом; одышку при незначительной физической нагрузке; кашель с отделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты; слабость, утомляемость.

Жалобы на момент курации

Приступы удушья (2 раза за прошедшие сутки), одышка при физической нагрузке. Редкий влажный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Слабость.

Anamnesis morbi

Больной курил с 8 лет в течение 49 лет; последние 15 лет - не курит. Индекс курильщика = 240 (пачки хватало на день). В 1968 г. перенес инфильтративный туберкулез, произведена операция – лобэктомия верхней доли справа, на учете не состоит. С детства страдает хроническим бронхитом; обострения этого заболевания – ежегодно, преимущественно в зимнее время; тяжелые обострения, требующие стационарного лечения – раз в 2-3 года. С 1994 г. стал отмечать одышку преимущественно в ночное время. Тогда же впервые развился тяжелый приступ удушья на фоне обострения хронического бронхита. Больной вызвал скорую, приступ был купирован введением эуфиллина и гормонов внутривенно. На следующий день больной обратился в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, где ему был выставлен диагноз – бронхиальная астма и назначены β₂-агонисты. В последующие годы тяжелые обострения бронхиальной астмы, требующие лечения в стационаре совпадали с обострениями бронхо-легочной инфекции – раз в 2-3 года. В стационаре больному была назначена базисная терапия, однако рекомендованными препаратами больной дома пользовался нерегуляерно (по поводу чего с ним, в рамках сан-просвет работы, проведена беседа).

Последнее обострение – примерно за 2 недели до поступления (до этого – в 2001 г. – также лечился в пульмонологическом отделении ККБ №1). Заболевание началось с простуды, которая быстро «опустилась на грудь»; появился кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты с примесью гноя, одышка при незначительной физической нагрузке, участились приступы удушья (до 6-7 раз в сутки) и соответственно увеличилась потребность в β₂-агонистах. Больной обратился к пульмонологу в ККБ №1 и 26.11.2002 был госпитализирован в пульмонологическое отделение для купирования воспаления, бронхо-легочного обследования и подбора базисной терапии, адекватной тяжести заболевания.

Anamnesis vitae

Биографические данные. Больной родился в 1938 г. в Новгородской области вторым ребенком в семье. Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. После окончания школы 4 года служил в армии – в погранвойсках. После армии закончил Инженерно-Строительный Институт и Университет Марксизма-Ленинизма. В Красноярский край переехал в 70-х гг.

Семейный анамнез. Женат. Имеет взрослого сына. В настоящее время проживает с женой. Санитарно-гигиенические условия проживания – хорошие. Материальные условия – хорошие. Питание – регулярное, достаточное.

Трудовой анамнез. Работал по профессии (энергетик) сначала рабочим, потом мастером, потом начальником цеха. Профессиональные вредности – шум, сквозняки, в последние годы - нервно-психическое напряжение. С 1994 г – не работает.

Перенесенные заболевания. В 1968 г. – инфильтративный туберкулез, произведена лобэктомия справа, на учете не состоит. В 1971 г. – аппендэктомия. В 1993 г. – ОНМК. С 1996 г. – ИБС, стенокардия; в настоящее время проявляется характерными приступами, примерно 1-2 раза в полгода, чаще после стрессов, купирующимися приемом 1-2 таблеток нитроглицерина (до этого принимал валидол). Психические, онкологические, венерические заболевания – отрицает. Гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез – аллергических реакций на лекарственные препараты продукты питания и иные вещества не было.

Вредные привычки: курил с 8 лет в течение 49 лет; последние