СКВ. Хроническое течение. Активность II ст. Полиартрит, пневмонит (История болезни 56-летнего больного)

Паспортная часть

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 56 лет

Домашний адрес: Уярский район

Профессия и место работы: пенсионер, инвалидность II гр.

Дата поступления: 10.02.2003

Диагноз клинический: СКВ. Хроническое течение. Активность II ст. Полиартрит,  пневмонит. В дебюте эритема лица, миалгии.

Жалобы при поступлении

Одышка при незначительной физической нагрузке, редкий сухой кашель, затрудненное дыхание, болезненность и скованность по утрам в левом коленном суставе, слабость, утомляемость.

Жалобы на момент курации

Те же, что и при поступлении.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с августа 1996 года, когда появилась выраженная слабость, утомляемость, одышка при тяжелой физической нагрузке, проходящая через 10 минут после прекращения работы. За медицинской помощью не обращался. В сентябре 1996 года стали беспокоить боли, чувство скованности в плечевых, голеностопных суставах, суставах кистей, стоп, носящие постоянный характер, но более выраженные в первую половину дня. Одновременно с этим появилась отечность и гипертермия голеностопных суставов, пальцев рук. Повысилась температура тела до 37,5⁰С. Одышка и слабость сохранялись. Похудел на 6-7 кг. Больной обратился к участковому терапевту. Был госпитализирован в ЦРБ, где на фоне терапии симптомы заболевания сохранялись, появилась эритема лица в форме «бабочки». В связи с неэффективностью терапии был направлен в ККБ, где была диагностирована СКВ и начата гормональная терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут, на фоне которой температура нормализовалась, уменьшились проявления суставного синдрома. В течение следующих полугода находился на поддерживающей терапии в дозе 40 мг/сут преднизолона. В марте 1997 года  была присвоена II группа инвалидности по основному заболеванию. С августа 1997 года стали беспокоить боли в мышцах плечевого пояса. К терапии преднизолоном в дозе 15 мг был добавлен азатиоприн. В июне  1998 года был проведен первый курс пульс-терапии циклофосфаном с преднизолоном. В ноябре 1998 года появились боли в позвоночнике, больше в поясничном отделе. В январе 1999 года был диагностирован компрессионный перелом двух поясничных позвонков, по поводу чего больной в течение двух лет находился на инвалидности I группы. В течение последующих трех лет находился на поддерживающей дозе преднизолона 10-15 мг/сут. В декабре 2002 года появилась выраженная одышка в покое, кашель с отхождением большого количества слизистой мокроты, повысилась температура тела до 37,6⁰С, появилась резкая слабость, недомогание, обострился суставной синдром с артритом и скованностью в левом коленном суставе. По этому поводу был проведен второй курс пульс-терапии циклофосфаном и преднизолоном и симптоматическая терапия (эуфиллин, бромгексин). На фоне лечения признаки пневмонита уменьшились: сохранялась одышка при физической нагрузке, кашель стал реже с меньшим количеством мокроты, температура нормализовалась, слабость сохранялась, после чего больной был переведен на поддерживающую дозу преднизолона 10 мг/сут. В связи с тем, что симптомы полностью не купировались, больной был госпитализирован в нефрологическое отделение ККБ№1 10.02.03 для решения вопроса о проведении третьего курса пульс-терапии и коррекции поддерживающей терапии.

Anamnesis vitae

Семейное положение: женат, 2 дочери.

В настоящий момент времени находится на пенсии по инвалидности, до этого работал в администрации Уярского района.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ, ангину.

Туберкулез, онко-, вензаболевания отрицает.

В 1958 г. – аппендектомия. Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Анамнез ВТЭ

Пенсионер, инвалидность II группы с марта 1997 года.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, теплые, чистые, тургор сохранен. Телосложение нормостенического типа. Подкожно-жировой слой выражен, распределен неравномерно (по абдоминальному типу). Отёков не выявлено. Форма лица лунообразная.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.