Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава (Обоснование клинического диагноза)

Обоснование клинического диагноза

Больной: 47 лет.

Профессия: слесарь.

Клинический диагноз:

Ø  Основной: деформирующий остеоартроз правого коленного сустава.

Ø  Осложнения: нет.

Ø  Сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжения, III-IV функциональный класс;

Постинфарктный кардиосклероз.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб:

§  на боли, локализующиеся на внутренней поверхности правого коленного сустава, возникающие под вечер и стихающие после отдыха;

§  на ограничение объема движений в правом коленном суставе;

§  на тугоподвижность правого коленного сустава по утрам;

§  на  припухлость правого коленного сустава;

§  на хруст при движениях в правом коленном суставе;

Данных из анамнеза:

§  занимается стоячей работой;

§  страдает ожирением III степени;

Объективных данных:

§  правый коленный сустав увеличен в объеме на 2 см;

§  кожа над правым коленным суставом гиперемирована и на ощупь более теплая;

Данных дополнительных методов исследования:

§  на рентгенограмме: суставная щель незначительно сужена, наблюдаются 2 остеофита на большеберцовой кости, очаги субхондрального склероза.

Дифференциального диагноза с:

§  ревматоидным артритом (для него характерно поражение медких суставов, специфические биохимические пробы,  на Rg  - остеопороз и узурация);

§  подагрическим артритом (для него характерно были бы тофусы, повышение мочевой кислоты в крови, а на  Rg – симптом «пробойника»);

можно поставить клинический диагноз:

основной: первичный деформирующий остеоартроз правого коленного сустава, медленно прогрессирующий, II рентгенологическая стадия, декомпенсированный с наличием болевого синдрома. Нарушение функции сустава I степени.

осложнения: нет.

сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс;

Постинфарктный кардиосклероз.

Сопутствующий диагноз поставлен на основании:

жалоб на боли за грудиной при ходьбе на расстояние 500 метров, данных из анамнеза о наличии перенесенного инфаркта 2 года назад;

объективных данных: увеличение границ абсолютной тупости сердца вправо на 1 см и влево на 2 см (граница на уровне средне-ключичной линии).

                                                     Куратор: ________________      Л.В. Падалко