Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения (История болезни), страница 5

Об-но:                                                                                                  

Температура утро и вечер тела 36,7 С. Кожные покровы бледно  розовые. ЧДД 16. Дыхание везикулярное проводится по всем полям .В легких хрипов нет. ЧСС 69 уд/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Ps 69 уд/мин. АД  130/80 мм.рт.ст.

Живот симметричный, мягкий, не вздут, чувствительный в эпигастрии. Перестальтика прослушивается. Газы отходят. Стул оформленный, регулярный.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании:

А).  Жалоб больного- общую слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема  омепразола или ранитидина; изжога; отрыжка кислым; тошнота; иногда рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения

Б). Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2004 г.,  когда впервые после погрешности в диете (злоупотребление острыми, копченными и солеными продуктами) появились выше перечисленные жалобы по поводу чего обследован  в детской поликлиники по месту жительства, диагностирован: хронический антральный  гастрит, фаза обострения. С этого момента пациент регулярно - 1 раз в год проходит стационарное лечение в детском гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения хронического гастрита. Настоящее ухудшение в течение 3 недель , когда после погрешности в диете появились общая слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема  омепразола или ранитидина; изжога; понизился аппетит. В дальнейшем присоединились отрыжка кислым; тошнота; периодическая рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота. Сначала лечился самостоятельно - активированный уголь, капсулы омеза 20 мг по 1 кап. 2 раза в день за 30 до еды, иногда альмагель по 1 д.л. 3 раза в день через 1, 5 после еды, при выраженной тошноте и рвоте церукал. На фоне проводимого самолечения состояние пациента продолжало ухудшаться, вследствие чего он обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Откуда был направлен на стационарное лечение.

В). STATUS LOCALIS  - Язык сухой, обложен белым налетом. Запаха изо рта нет. Слизистая полости рта бледно розовая, сухая. Зев спокоен. Живот обычной формы. При пальпации болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника урчание. Размеры печени по Курлову, селезенки в пределах нормы. При пальпации поверхности печени гладкая, мягко эластичная, край тупой. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей

Г). Данных инструментальных методов исследования - недостаточность кардии, резко выраженный атрофический антральный гастрит, бульбит.

Можно поставить предварительный диагноз: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

2.  Прободная язва желудка и двенадцати перстной кишки – в анамнезе язва желудка или ДПК, ведущий признак перфорации язвы – внезапная «кинжальная» боль в животе, непрерывно нарастающая, вынужденное полусогнутое положение с приведенными к животу руками. При прободной язве появляются сразу признаки общего перитонита, при аппендиците преобладают явления местного раздражения.