Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения (История болезни), страница 2

 


Анамнез жизни больного:

Беременность матери первая, протекала нормально. Никаких инфекционных заболеваний, травм, оперативных вмешательств ею в этот период перенесено не было. Роды проходили самостоятельно. Закричал новорожденный сразу. Масса тела при рождении 3500, рост при рождении 58 см. Физическое и психическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Ребенок активный. В коллективе чувствует себя лидером.

Сон не нарушен. Аппетит немного снижен.

Часто болеет ОРВИ. По поводу чего лечится дома. Детские инфекции - краснуха в 4 года, без осложнений (лечился дома).

Прививки поставлены соргласно возрасту, без осложнений.  Туберкулиновые пробы отрицательные. В контакте с инфекционныи больным не был.

Гемотрансфузий, операций, травм не было. Аллергии на лекарственные препараты нет.

STATUS PRAESENS:

Состояние больного средней степени тяжести. На момент осмотра находится в ясном сознании. Память и внимание сохранены. Положение активное. Телосложение правильное. Астеник.

Температура тела 37, 6С. Вес 56 кг. Рост 159 см.

Подкожно – жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеки отсутствуют.

Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации мускулатуры не выявлено.

Кожные покровы бледные, обычной влажности. Шелушения и высыпаний нет.

Периферический лимфатические узлы не пальпируются.

Костно – суставная система: видимой деформации скелета нет. Суставы обычной формы, безболезненны при пальпации. Движения в суставах активные, безболезненные, хруста при движении нет.

Дыхательная система: ЧДД 17 в минуту. Тип дыхания  смешанный. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрична, обе ее половины участвуют в акте дыхания. При пальпации  безболезненна, эластична. Нижние границы легких в пределах нормы.

Ширина полей Кренига 4 см справа и слева. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках легких. Перкуторно легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание проводится по всем полям, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система: В области сердца сердечного горба и других патологических изменений не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Толчок умеренной силы, локализованный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Ps 67 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 67 уд/ мин. Cor тоны ритмичные. Шумов нет.

Пищеварительная система: Язык сухой, обложен белым налетом. Запаха изо рта нет. Слизистая полости рта бледно розовая, сухая. Зев спокоен. Живот обычной формы. При пальпации болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника урчание. Размеры печени по Курлову, селезенки в пределах нормы. При пальпации печени -поверхность  гладкая, консистенция мягко эластичная, край тупой. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система: При осмотре почечной области выбухания, гиперемии не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3 раза в день.

Эндокринная система: нарушения роста и телосложения нет. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Первичные и вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Щитовидная железа без особенностей.

Нервная система: реакция ребенка на лечение адекватная, настрой положительный, страха перед лечением и проводимыми процедурами нет. Ребенок активный. Двигательных расстройств нет.