Острый катаральный аппендицит (История болезни 18-летней пациентки)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.  Дата и время поступления: 9ч10мин 24.07.01

2.  Дата выписки: 4.08.01

3.  Группа крови, резус фактор: I (O); Rh+.

4.  Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): препараты гр. пенициллина, витамины В₁, В_6.

5.  Ф.И.О. больного: .

6.  Пол: женский.

7.  Возраст: 18 лет.

8.  Профессия и место работы: учащаяся, техникум железнодорожного транспорта.

9.  Домашний адрес:

10. Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

11.Клинический диагноз: острый катаральный аппендицит (25.07.01)

12. Название операции, дата ее производства, продолжительность: аппендэктомия; 25.07.01; 50 минут.

13. Обезболивание: местное новокаиновая анестезия + каллипсол.

14. Послеоперационные осложнения: 15. Исход болезни: выздоровление

II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На боли в нижней части живота, главным образом в надлобковой и правой подвздошной областях; тошноту без рвоты,  подъем температуры до 38 ^oС; плохое самочувствие.

III. ANAMNESIS MORBI

Заболела остро, утром 23.07.01, когда на фоне полного здоровья, без связи с каким-либо предшествующим событием, появились боли в животе без конкретной локализации. К вечеру боли обострились и локализовались в нижней части живота, главным образом в надлобковой и правой подвздошной областях; появились тошнота без рвоты, температура поднялась до 38 ^oС; самочувствие резко ухудшилось.

Вызванная бригада скорой медицинской помощи на основании жалоб выставила предварительный диагноз: «острый аппендицит» и госпитализировала больную (в 9ч10мин 24.07.01) в 1 хирургическое отделение ГКБ №20.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родилась в городе Красноярске. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает: в детском возрасте – скарлатина; хронический тонзиллит.

В 1999 году была прооперирована по поводу полипов в цервикальном канале.

Гепатит, малярию, туберкулез, венерические болезни со слов больной не переносила.

Гинекологический анамнез: месячные с 12 лет, регулярные (27 дней), безболезненные. Беременностей не было.

В настоящее время обучается в техникуме.

Наличие наследственно обусловленных заболеваний у себя и кровных родственников отрицает.

Материально-бытовые условия – удовлетворительные, питается нормально.

По словам больной – вредных привычек не имеет: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови больная не переносила, равно как и курсов химиотерапии.

Аллергологический анамнез: отмечались аллергические реакции на препараты группы пенициллина, витамины В₁, В₆ .

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больной: активное

Сознание ясное, больная адекватна окружающей обстановке и доступна для контакта.

Телосложение: приближено к гиперстеническому.

Кожные покровы несколько бледные, влажность умеренная, сыпи нет.

Подкожная клетчатка: несколько гипертрофирована на бедрах и животе; отеки (общие и местные) отсутствуют.

Подкожные вены: расширения подкожных вен не отмечено.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и под- ключичные  лимфатические узлы не увеличены, эластичные, безболезненные, подвижные, без свищей и изъязвлений.

Мышечная система развита нормально, тонус несколько снижен, явления атрофии не отмечено, при пальпации мышцы безболезненные.

Кости и суставы: боли, гиперемия, деформация и другие признаки воспаления костей и суставов не отмечены, движения в суставах соответствуют физиологической норме.

VI. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка обычной формы.

Тип дыхания – грудной.

Частота дыхательных движений – 18 в минуту.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

Пальпация межреберных промежутков безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, эластичность грудной клетки сохранена.

При сравнительной перкуссии: над легочными полями звук ясный, легочный, с обеих сторон в симметричных участках одинаковый.

При топографической перкуссии: верхушки легких выступают на 3,5 см над ключицей спереди с обеих сторон, сзади с обоих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 5 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Линия	Справа	Слева
l. parasternalis l. mediaclavicularis l. axillaris anterior l. axillaris media l. axillaris posterior l. scapularis l. paravertebralis	Верхний край VI ребра VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро остистый отросток  XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев на вдохе и на выдохе:

	Справа			Слева
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
l. mediaclavicularis l. axillaris media l. scapularis	1,5 1,5 1,5	1,5 1,5 1,5	3,0 3,0 3,0	- 1,5 1,5	- 1.5 1,5	- 3.0 3,0

Аускультативно: над всей поверхностью легких – везикулярное дыхание. В точках аускультации побочные дыхательные шумы, шум плеска отсутствует.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердечный горб отсутствует.

Пульсация сосудов не отмечается.

Пальпаторно: верхушечный толчок в  межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии , ширина около 1 см.

Сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Пульс 75 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД  125/ 80 мм рт ст