Лейкемоидные реакции лимфатического типа.
Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, наблюдается при инфекционном лимфоцитозе. Кратковременность этой реакции, заболеваемость только в детском возрасте, по-видимому, исключает ее смешение с хроническим лимфолейкозом. Непродолжительное увеличение числа лимфоцитов в крови часто наблюдается на фоне вирусных инфекций и после них.
Инфекционный мононуклеоз, представляющий собой реакцию лимфцитарного типа, занимает первое место среди болезней, которые путают с опухолями. При инфекционном мононуклеозе отсутствуют эритрокариоциты в крови, если только он не осложняется иммунным гемолизом. Гипергаммаглобулинемия тоже характерна для инфекционного мононуклеоза и других реактивных процессов в лимфатической ткани. Иногда инфекционный мононуклеоз возникает у детей при остром лимфобластном лейкозе. Это объясняется чувствительностью детей, которых длительно лечат цитостатическими препаратами, к вирусной инфекции. Если инфекционный мононуклеоз развился на фоне ремиссии острого лейкоза, на первых порах возможна ошибочная трактовка появившихся бласттрансформированных лимфоцитов как лейкозных бластов.
К лейкемоидным реакциям лимфатического типа может быть отнесена и группа лимфаденитов, которые трудно дифференцировать от лимфагранулематоза и гематосарком, особенно макрофолликулярной лимфосаркомы, - иммунобластные лимфадениты (иммунный процесс в лимфатических узлах, возникающий в ответ на действие антигена, характеризующийся бласттрансформацией В-лимфоцитов в центре фолликулов, увеличением фолликулов и лимфатического узла в целом).
Иммунобластные лимфадениты наблюдаются при инфекционном мононуклеозе, адено- и энтеровирусных инфекциях, болезни кошачьей царапины, лекарственных дерматитах, опоясывающем лишае, коллагенозах, болезни «трансплантат против хозяина» и т.п. В ответ на стимуляцию В-лимфоциты претерпевают характерные изменения: ядро клетки резко, иногда в несколько раз, увеличивается, ядрышки становятся хорошо видимыми, структура ядерного хроматина приобретает рыхлое нитчатое, иногда нежно-нитчатое строение (бластная трансформация). Цитоплазма клеток также увеличивается. В результате узкоплазменный, с плотным ядром лимфоцит становится по своим внешним признакам совершенно другой клеткой, которую раньше называли ретикулярной. Бласттрансформированные лимфоциты (иммунобласты) активно делятся. Наряду с этими клетками встречается немало плазматических клеток, моноцитов. Клеточная пролиферация уменьшает число фолликулов за счет их слияния, местами создавая картину как будто бы нарушенного строения лимфатического узла. Но в целом (и это главное) строение узла сохранено, и фолликулы имеют четкие границы – перифолликулярные зоны.
Однако в сложных позднодиагностируемых случаях инфекционного мононуклеоза, когда обнаруживаются безболезненные лимфатические узлы на фоне лимфоцитоза в крови, диагноз решает не биопсия лимфоузла, так как оценка гистологического препарата непроста, а динамическое наблюдение за состоянием крови, которая при инфекционном мононуклеозе дает постепенную – в течение нескольких недель нормализацию формулы лейкоцитов. Точно так же в течение нескольких недель при этом заболевании уменьшаются и лимфатические узлы.
Гистология лимфатического узла при поствакцинарном лимфадените (в ответ на прививку оспы, например) иногда напоминает саркому: проникновение иммунобластов в капсулу лимфатического узла, появление значительного числа митозов, если узел удален менее чем через 10 дней после вакцинации. Этот лимфаденит иногда ошибочно принимают и за лимфогранулематоз.
Особенно сложна дифференциальная диагностика реактивных лимфаденитов с саркомами, происходящими из В-лимфоцитов и имитирующими гипертрофию и гиперплазию фолликулов. Лимфадениты при ревматоидном артрите характеризуются значительным разрастанием фолликулов и их зародышевых центров, но в отличие от макрофолликулярной саркомы имеют полиморфные по размерам фолликулы и другие признаки.
Отличительной чертой такого реактивного лимфаденита является регионарность увеличения лимфатических узлов: они и симметричны, и несущественно отличаются друг от друга. Ни при ревматоидном артрите, ни при рассеянной красной волчанке в крови нет лимфоцитоза, который помог бы в диагностике реактивной природы лимфаденита.
При рассеянной красной волчанке увеличение лимфатических узлов может имитировать и лимфогранулематоз и саркому. Увеличиваться могут лимфатические узлы на шее, в средостении, а изменения, характерный для красной волчанки, могут отсутствовать, так же как признаки суставных и висцеральных поражений. Повышение температуры, ускорение СОЭ, нейтрофилез в равной мере встречаются при этих заболеваниях.
Точная верификация диагноза болезни кошачьей царапины возможна только на основании изучения гистологии увеличенного лимфатического узла. Но реактивная природа лимфаденита может быть заподозрена по одновременному появлению лимфоцитоза в крови, по анамнезу (установление временной связи между появлением увеличенного шейного или подмышечного лимфатического узла и кошачьей царапины на руках), наконец, по цитологической картине пунктата лимфатического узла.
Во многом схожая картина поражения лимфатических узлов развивается при аллергических дерматитах лекарственного происхождения; она наблюдается при выраженном генерализованном поражении кожи, лимфатические узлы разных групп увеличиваются равномерно.
В цитологическом препарате иммунобласт и клетка Березовского-Штернберга часто различаются: последняя имеет большие (до 5-6 мкм) синие ядрышки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.