Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшающие гиперреакцию симпато-адреналовой системы, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия (В.М.Виноградов с соавт., 1962; С.М.Полюхов с соавт., 1969; И.П. Назаров, В.С.Головин, 1975; А.А.Шалимов, Г.А.Шифрин, 1975; В.И.Азаров, 1992; И.П.Назаров, 1999).
В литературе имеются положительные отзывы о применении искусственной гипотонии ганглиолитиками при гастродуоденальных кровотечениях (И.Л.Рубанович с соавт., 1976). Однако использование одноразового введения достаточно больших доз ганглиолитиков, предлагаемое авторами и сама искусственная гипотония не всегда безопасны для больных с острой кровопотерей, требуют массивных переливаний крови и кровезаменителей. Следует стремиться избежать выраженной гипотонии, но получить блокаду вегетативной нервной системы, уменьшить гиперреакцию симпато-адреналовой системы, надпочечников и снизить катаболизм у больных.
Было разработано две методики применения ганглиолитиков в зависимости от степени кровопотери, основанные на явлении тахифилаксии к гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии. Данные методики предполагают применение ганглиолитиков не только в момент нанесения операционной травмы, как это принято большинством авторов, но и в дооперационном периоде для нивелирования реакций организма, связанных с кровопотерей, психическим напряжением, основным и сопутствующими заболеваниями; во время вводного наркоза, что позволяет уменьшить отрицательные эффекты наркотических веществ и интубации трахеи; во время операционной травмы и, чему следует придавать особенно большое значение, в послеоперационном периоде в течение 5-10 дней, когда на больного воздействует ряд стрессовых факторов (импульсация с места операционной травмы, гиповолемия, действие некоторых гуморальных веществ из операционной раны, нарушение питания, эмоциональное напряжение, вынужденная гипокинезия и др.).
Первую методику пролонгированной ганглионарной блокады (ПРГБ) без гипотонии применяют у больных с нетяжелой кровопотерей при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин - 100 г/л, ЦВД не менее 20 мм водн. ст.). Эта методика не отличается от применяемой у больных без гиповолемии и заключается в следующем. В комплекс интенсивной терапии включается пентамин, который вводится больным внутримышечно по 0,5 мл 5% раствора через каждые 6 часов. В случае проведения оперативных вмешательств, за 30-60 минут до операции больному внутримышечно вводят 25 мг пентамина (0,5 мл 5% раствора). После вводного наркоза дополнительно внутривенно вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на нормальном уровне независимо от этапов операции. В послеоперационном периоде пентамин вводится больным внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Вторую методику ПРГБ без гипотонии применяют у больных с кровопотерей более 15% ОЦК, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Прежде, чем начать введение пентамина, проводится инфузионная терапия кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) и кровью до тех пор, пока цифры ЦВД перестают быть отрицательными. Затем, продолжая инфузионную терапию, начинают фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах - по 2,5-5,0 мг через каждые 5-10 минут. После создания устойчивости к гипотензивному действию пентанина (феномен тахифилаксии, который возникает после 3-5 введения пентамина), дозу последнего увеличивают до 10-15 мг на введение. В случае консервативного лечения, после нормализации периферического кровообращения переходят на внутримышечное введение пентамина по 25 мг через каждые 6 часов. При проведении оперативных вмешательств, наркоз и операцию начинают на фоне достаточного ганглионарного блока, продолжая внутривенное введение пентамина через 5-20 минут в дозе 5-15 мг на введение. Расход пентамина за операцию составляет 0,8-1,4 мг/кг веса. В послеоперационном периоде после нормализации периферического кровотока пентамин вводят, также как и по первой методике, внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.