ИБС, стабильная стенокардия, I ФК; постинфарктный кардиосклероз; желудочковая экстрасистолия (История болезни 73-летнего пациента)

Страницы работы

Содержание работы

Принят на курацию студентом 613 гр. леч. ф-та Филенко А.А. 24.12.02

Принят на курацию студентом 613 гр. леч. ф-та Филенко А.А. 24.12.02

Принят на курацию студентом 613 гр. леч. ф-та Филенко А.А. 24.12.02

Принят на курацию студентом 613 гр. леч. ф-та Филенко А.А. 24.12.02

Жалобы при поступлении.

Отеки ног и лица, усиливающиеся к вечеру. Одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. Боли за грудиной колющего, ноющего, сжимающего характера, отдающие в левое плечо и руку, возникающие как правило после значительных нагрузок (почистил снег, поднялся в гору), беспокоящие больного не чаще 1 раза в месяц и купирующиеся приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. Нестабильность АД с подъемами до 200 мм. рт. ст., купирующимися приемов гипотензивных препаратов, назвать которые больно       затрудняется. Слабость, утомляемость, недомогание. Слабое зрение, ухудшение памяти.

Жалобы на момент курации

Те же за исключением: отеки больного больше не беспокоят, одышка значительно уменьшилась.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1964 г., когда впервые стал отмечать подъемы АД (до 160/90 мм. рт. ст.). Обратился к врачу, по-видимому, была диагностирована гипертоническая болезнь (больной затрудняется), проведено лечение. На протяжении последующих 10 лет отмечал периодические подъемы АД, купируемые приемом гипотензивных препаратов. Тогда же больному была присвоена III гр. инвалидности. Около 30 лет назад у больного ухудшилось зрение и продолжает постепенно ухудшаться с тех пор.

В 1974 г. больной впервые перенес инфаркт миокарда. Ему была присвоена II гр. инвалидности, выставлен диагноз ИБС (назвать точнее – затрудняется), проведено лечение. На протяжение последующих лет больной перенес еще 6 инфарктов, неоднократно лечился стационарно.

В 2001 г. впервые появились отеки на ногах и лице, усиливающиеся к вечеру. Было проведено стационарное лечение, отеки исчезли, однако в последующие месяцы они появлялись вновь, исчезая после приема мочегонных препаратов.

В течение всего периода болезни (с 1964 г.) больной отмечает слабость, недомогание; с 1974 г. – приступы загрудинных болей, одышку. В течение последних 10 лет – ухудшение памяти.

В октябре 2002 г. появились отеки, не снимаемые приемом мочегонных, резкое усиление одышки, усиление слабости. Госпитализирован в кардиологическое отделение ККБ №1 13.12.02.

Anamnesis vitae

Биографические данные. Родился в д. Минино Емельяновского района в 1929 г. Закончил 4 класса средней школы. Рос и развивался нормально.

Семейный анамнез. Женат, имеет двоих детей. В настоящее время проживает с женой в собственном доме.

Трудовой анамнез. По специальности – разнорабочий. Последний раз работал фуражиром в совхозе. Профессиональные вредности  - нагрузки, нерегулярное питание, перепады температуры, шум.

Перенесенные заболевания.

·  В 2001 г. оперирован по поводу камней желчного пузыря (возникла острая боль на фоне благополучия, вызвал скорую). Сейчас соблюдает диету, жалоб нет.

·  В течение 30 лет страдает хроническим гастритом. В 1996 г. лечился стационарно по поводу язвы желудка. В настоящее время периодически беспокоит изжога, отрыжка воздухом, изредка – боли в эпигастрии, чаще натощак. На ФГС (от 24.12.02) – хронический гастрит, диффузный, умеренный.

·  Гепатит, туберкулез, венерические, психические заболевания – отрицает.

Аллергологический анамнез. Непереносимость витаминов группы В.

Наследственный анамнез. Отец больного страдал приступами подъема АД.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Status praesens

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые, на лице – гиперемированы. Губы цианотичны. Тонус мышц снижен. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Отеков нет.

Грудная клетка обычной формы, эластичность не снижена, равномерно участвует в дыхании. Дыхание жестковатое, в нижних отделах равномерно ослаблено. Хрипов нет. ЧДД – 24/мин.

Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, на верхушке – систолический шум. ЧСС – 96/мин. АД – 180/110 мм. рт. ст. Сердцебиение аритмично.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень +5 см.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Представление о больном

1.  Стенокардия. В течение 30 лет – приступы болей за грудиной колющего, ноющего, сжимающего характера, иррадиирующие в левое плечо и руку, снимающиеся приемом 1-2 таблеток нитроглицерина и беспокоящие больного не чаще 1 раза в месяц. Больной перенес 7 инфарктов, неоднократно лечился стационарно с диагнозом ИБС. Приступы болей не становятся тяжелее и чаще (стабильная стенокардия), возникают как правило после значительных нагрузок (почистил снег, поднялся в гору) (I ФК). Объективно: на верхушке – систолический шум. На рентгене: сердце увеличено в поперечнике, аорта плотная, обызвестлена.

2.  Гипертония. Отец больного страдал приступами подъема АД. Сам больной отмечает нестабильность АД с подъемами до 200 мм. рт. ст. в течение 40 лет. Неоднократно лечился стационарно. Дома купирует приступы приемом гипотензивных препаратов, которые затрудняется назвать. На момент осмотра АД – 180/110 мм. рт. ст. (при нормальном систолическом – в пределах 140-150 мм. рт. ст.). Больной жалуется на ухудшение зрения (около 30 лет назад во время лечения по поводу гипертонии), ухудшение памяти (последние 10 лет). Имеются признаки почечной недостаточности – отеки на лице при поступлении и в анамнезе, белок в моче – 0,108 (ГБ III ст.).

3.  Нарушения ритма. При поступлении – экстрасистолы до 8. На ЭКГ (от 19.12.02) – блокада верхнего разветвления левой ножки пучка Гисса. Объективно – ЧСС – 96/мин., сердцебиение аритмично.

4.  Кардиосклероз. На ЭКГ – рубцовые изменения на переднебоковой стенке левого желудочка.

5.  Сердечная недостаточность. Больной поступил с выраженными отеками на лице и ногах, усиливающимися к вечеру (застой в большом круге), одышкой при малейшей физической нагрузке (застой в малом круге). Объективно – губы цианотичны, печень увеличена, немного болезненна (застой в большом круге). Учитывая признаки застойных явлений в обоих кругах кровообращения  - СН II Б ст.

Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия, I ФК; постинфарктный кардиосклероз; желудочковая экстрасистолия: сердечная недостаточность II Б ст.; гипертоническая болезнь III ст., риск IV.

План обследования

1.  ЭхоКГ;

2.  Консультация окулиста;

3.  Консультация невропатолога;

4.  Консультация нефролога;

5.  ЭКГ в динамике.

План лечения

1.  Ингибиторы АПФ (эналоприл);

2.  Нитраты (кордикет);

3.  Адреноблокаторы (атенолол, кордарон):

4.  Гипотензивные;

5.  Мочегонные (фуросемид);

6.  Препараты К (аспаркам);

7.  Контроль АД.

Похожие материалы

Информация о работе