ИБС повторный трансмуральный переднеперегородочный и боковой стенки инфаркт миокарда (История болезни 70-летнего пациента)

КрасГМА.

Кафедра внутренних болезней №1.

Зав. кафедрой:

Д.м.н. проф. Шульман В.А.

Преподаватель:

Доц. Назаров Б.В.

История болезни.

Ф.И.О.:

Ds: ИБС повторный трансмуральный  переднеперегородочный

и боковой стенки инфаркт миокарда.

Осложнение: сердечная недостаточность 2а.

Фоновое заболевание:

Эссенциальная гипертония 2 ст.

Сопутствующие заболевания:

Хронический обструктивный бронхит, хронический холецистит.

Куратор:

Студент 401 гр. Леч. Фак.

Красноярск

2001г.

Паспортная часть. 

1.ФИО: 70 лет.

2. Профессия: пенсионер;       инвалид 2 гр.

3. Дата поступления: 30.08.01.

4. Дата выписки:

5. Продолжительность курации: с 4.09.01. по 17.09.01.

6. Клинический диагноз: ИБС повторный инфаркт миокарда.

Жалобы при поступлении.

Интенсивные боли ломящего характера за грудиной длившиеся около 2 часов, с иррадиацией в обе руки, шею, головные боли, одышка при ходьбе, общая слабость, необильный пот.

  ANAMNESIS MORBI.

В течении приблизительно 10-15 лет больной страдает умеренной гипертонией, АД до 160/100 мм.рт.ст.(1 стадия), сам за давлением практически не следил, иногда принимал гипотензивные средства. Кроме того, больной отмечал одышку на холод и ночные приступы одышки, купируемые эуфиллином.

В мае возник остротяжёлый ангинозный статус, сопровождающийся слабостью, потоотделением, на ЭКГ – подъём ST. Лечился в1 кардиологическом отделении ГКБ №20 по поводу инфаркта миокарда. После выписки оставалась умеренная гипертония и редкие приступы стенокардии, легко купируемые 1-2 таблетками НГ.

29.08.01. утром без видимой причины вновь возникли интенсивные ломящие боли за грудиной, слабость, необильный пот, приступ длился около 2 часов. НГ не помог, приступ купировался после приёма но-шпы, баралгина.

30.08.01. обратился в поликлинику, после снятия ЭКГ госпитализирован в ГКБ №20.

ANAMNESIS VITAE.

Родился 1931 г. в г. Красноярске. Рос в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях. Получил среднее специальное образование – крановщик. Работал по специальности. Стрессовые ситуации были редко. Образ жизни средний по активности. Пища умеренной солёности и жирности. 

Наследственный анамнез по основному заболеванию не отягощён.

Перенёс аппендектомию, в течение приблизительно 10 лет болеет хроническим обструктивным бронхитом, хроническим холециститом.

Наличие вредных привычек отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает.

STATUS PRAESENS.

Общее состояние средней тяжести. Занимает неактивное положение, в  основном лежит на спине. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное,Температура тела 36,7⁰С.

Кожные покровы и видимые слизистые.

Кожа чистая, умеренно влажная, эластичная, обычного цвета. Слизистые оболочки чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, умеренно распределена по всему телу. Подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.

Костно-мышечная система.

Кости не деформированы, безболезненны при постукивании.   Суставы не изменены, припухлости и гиперемии нет, движения осуществляются без боли и в полном объеме. Мышечная система развита нормально, тонус и сила мышц удовлетворительные.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Зев чистый, бледно-розового цвета.

Дыхание брюшного типа, через нос 24раз в минуту.

Грудная клетка правильной формы, астенического типа, симметричная, в акте дыхания участвуют обе ее половины.

При пальпации болезненности ребер и межреберных промежутков не отмечено, эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание проводится равномерно с обоих сторон, незначительно усилено.

При сравнительной перкуссии правой и левой половины грудной клетки над верхушками легких, по linea parasternalis, mediaclavicularis, axillaris (anterior, media, posterior), subscapularis et paravertebralis на симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, одинаковый по силе и высоте.

При топографической перкуссии определены: высота стояния верхушек легких спереди справа и слева над ключицей - 3 см., сзади - на 3 см. латеральнее от processus spinosus vertebrae prominens (C7). Поля Кренига справа - 5 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких определяются по линиям:

ЛИНИЯ	ПРАВОЕ	ЛЕВОЕ
l.parasternalis	верх. край 4 ребра
l.mediaclavicularis	6 м/р
l.axillaris anteroir l.axillaris media .axillaris posterior	7 м/р 8 м/р 9 м/р	7 м/р 8 м/р 9 м/р
l.subscapularis	10 м/р	10 м/р
l.paravertebralis	11 м/р	11 м/р

При аускультации по всем легочным полям на всем протяжении легочной ткани над симметричными участками грудной клетки слышно жёсткое везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца ее изменений и видимой пульсации не обнаружено.