В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, слегка урчащего слабоподвижного цилиндра с небольшим грушевидным расширением книзу шириной 4см.
Восходящая, нисходящая и поперечноободочная кишка не пальпируется (после определения нижней границы желудка)
Нижняя граница желудка на 4см выше пупка. Перкуторно над всей поверхностью живота определяется притуплённый тимпанический звук.
При аускультации выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выявлен. Поджелудочная железа и селезёнка, печень и желчевыводящие пути не пальпируется.
При пальпации по методу Образцова-Стражеско определяется мягкий, гладкий, безболезненный, край печени на 1 см ниже правой реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуторно размеры печени по Курлову 1. medioclavicularis dexra 9см.
1. mediana anterior 8см.
По левой реберной дуге 7см.
Выбухания и пульсации в правом подреберье при осмотре не обнаружено. При перкуссии селезёнки поперечник 5см, длинник 7см.
Система органов моче отделения
При осмотре поясничной области выбухания, припухлости, сглаживания контуров или гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются, болезненности нет.
Эндокринная система
При осмотре щитовидной железы визуальные увеличения не определяются. При пальпации консистенция мягкая, пальпация безболезненная. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Statuslocalis:
Левая стопа багрово-синюшного цвета, кожа сухая, истончена, холодная на ощупь, болезненна при пальпации. Пульсация по тылу стопы и подколенной артерии отсутствует. На бедренной артерии левой нижней конечности резко снижена. Ногтевые пластинки бледные, симптом бледного пятна положительный.
Лабораторные данные:
Анализ крови: Нв 135гр/л; эр.3,88; СОЭ 4, лейкоциты 4,1 э-1,с-62. лимф-33, моноц-4 ЦП-1,04.
Сахар крови 28.11.
8.00 5,9
11.00 6,1
Сахар крови 1.12.
8.00 10,6
11.00 11,3
Сахар крови 4.12.
8.00 4,6
11.00 5,3
Анализ крови на биохимию: (28.11) билирубин – 9,1; белок – 64,1; мочевина – 10,2; амилаза – 15; общий холестерин – 5,7; В-липопротеиды - 22
Анализ мочи: удельный вес 1015 лейкоц. 6-10. р-ция щелочная, белок 25; эпителий плоский – 2-5.
ЭКГ 28.11.02.
D.S.: Сахарный диабет, ангиопатия.
Заключение: синусовая тахикардия, диффузные дистрофические изменения в миокарде.
Температурный лист:
У В
27.11 36,7
28.11 36,5 36,8
29.11 36,6 36,7
30.11 36,4 36,6
1.12 36,6 36,9
2.12 36,4 36,7
3.12 36,5 36,6
4.12 36,6
Флюорография легких и сердца без патологии.
План лечения данного больного
1. строгий постельный режим
2. диетотерапия- стол № 9
3. противодеабетические препараты - манинил
4. сосудорасширяющие -
5. ангиопротекторы - трентал
6. антикоагулянты - гепарин
7. витамины группы В, С, никотиновая кислота.
Этапный эпикриз.
Больная Поступила в х\о №2 27.11.02.с жалобами на боль в пальцах, ощущение онемения в области пальцев и стоп обеих нижних конечностей. Боль возникает при ходьбе, а последнее время и в покое. Багрово – синюшное пятно на тыльной поверхности левой стопы. Быстрая утомляемость, слабость.
Госпитализирована с диагнозом: сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсированный, диабетическая макро- и микроангиопатия сосудов нижних конечностей, окклюзия артерий левой голени, ишемия III степени слева, ишемия I степени справа.
Получала терапию: противодиабетические, сосудорасширяющие, ангиопротекторы, антикоагулянты, витамины группы В, С; РР; на фоне проводимой терапии отмечает улучшение самочувствия, уменьшение болей, признаки ишемии тканей уменьшились, улучшился пульс на перефирических артериях, отмечается некоторое снижение сахара в крови, состояние удовлетворительное.
Рекомендовано: продолжить лечение в условиях стационара.
Прогноз для жизни благоприятный, прогноз для тудоспособности не имеет значкния, так как больная находится на пенсии.
Красноярская Государственная Медицинская Академия Кафедра общей хирургии
Асс. каф. Фаттахов В.Л.
Ф.И.О. курируемого больного: 87 лет
D.S. курируемого больного: сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсированный, диабетическая макро- и микроангиопатия сосудов нижних конечностей, окклюзия артерий левой голени, ишемия III степени слева, ишемия I степени справа.
3 курс 306 гр. пед. ф-т.
Дата курации 5.12.02
Красноярск 2002
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.