Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной терапии заведующий кафедрой - профессор
С.М. Носков преподаватель ассистент
Клинический диагноз:
Основной: хронический смешанный атрофический
пангастрит А+В с пониженной секреторной
функцией, период ремиссии.
Осложнения основного: В12-, железодефицитная анемия,
гиперхромная, макроцитарная,
тяжелой степени.
Сопутствующий: пневмония внебольничная правосторонняя
в заднебазальном сегменте нижней доли,
средней степени тяжести. ДН 0-1.
куратор студент
лечебного факультета начало курации – окончание курации –
Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст:
3. Дата поступления в клинику:
4. Профессия и место работы:
5. Место постоянного
Жалобы: на значительную общую слабость, сильную утомляемость, одышку при ходьбе, головокружение, сухость во рту, онемение нижних конечностей, сухой кашель.
Anamnesis morbi: страдает железодефицитной анемией на протяжении 4-х лет. Обследовался и лечился по поводу анемии в терапевтическом отделении МСЧ ЯМЗ 4 года назад. Делалась стернальная пункция красного костного мозга. Диагноз железодефицитной анемии морфологически подтвержден. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. За 4 года больной к врачу не обращался, амбулаторные осмотры не проходил. Почувствовал ухудшение состояния около полгода назад, когда появились слабость, утомляемость. К врачу не обращался. Значительное ухудшение состояния месяц назад, когда стали нарастать слабость, утомляемость, появилась одышка при ходьбе и незначительной физической нагрузке, почувствовал чувство жжения во рту, боли и онемение нижних конечностей. 5 ноября поднялась температура до 380С и появился сухой лающий кашель, что заставило больного обратится к участковому врачу. В анализе крови, сделанном амбулаторно, содержание гемоглобина 41г/л, СОЭ – 40 мм/ч. Направлен в стационар с диагнозом анемия тяжелой степени. При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при ходьбе, головокружение, кашель, жар. Госпитализирован с целью диагностики и лечения. На фоне проводимого лечения в стационаре отмечает некоторое улучшение состояния. Лечение продолжается.
Anamnesis vitae: Родился в 1931 году в Борисоглебском районе г. Ярославля. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. Пошёл в школу с 7 лет, в умственном развитии от сверстников не отставал. Образование – 8 классов. Всю жизнь проработал на ЯМЗ в литейном цеху, профессию не менял. На пенсии с 55 лет. В армии служил в мотострелковых частях. Из профессиональных вредностей отмечает постоянную работу в горячем цеху с расплавленным металлом. Работа требует большой физической силы. В настоящее время материально-бытовые условия считает удовлетворительными, женат, есть дочь. Условия питания считает хорошими – питается со своего приусадебного участка, держит коз, кур. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно. Перенесённые заболевания: ветряная оспа, острый бронхит (1994 год), острая пневмония (1995 год), ОРВИ (1-2 раза в год), в 1992 году был перелом костей левой голени. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций не было. Гемотрансфузий не проводилось.
Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 56 кг, рост 162 см, температура тела в подмышечной впадине 36,70С.
Кожные покровы бледные, сухие. Имеется незначительное шелушение. Тургор тканей и эластичность кожи снижены. Имеется продольная исчерченность, ломкость ногтей, волосы сухие.
Слизистые губ, носа, рта - бледные, влажные, склеры с голубоватым оттенком.
Развитие подкожно-жирового слоя незначительное, толщина складки ниже угла лопатки 0,5-1 см. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.
Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные, паховые. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена.
Мышцы развиты равномерно (кроме нижних конечностей), тонус и сила мышц снижены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Имеется гипотрофия и гипотония мышц нижних конечностей, особенно голеней, сила мышц голени снижена до 2-3 баллов, бедра – до 3-4 баллов. Снижение кожной чувствительности, особенно в дистальных отделах нижних конечностей, снижение кожной температуры
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
