Анкета, предназначенная для женщин, идущих на аборт

Страницы работы

Содержание работы

АНКЕТА № ____,

Предназначенная для женщин, идущих на аборт.

1.   Сколько абортов у Вас в анамнезе (было раньше)? Указать число: _________________

2.   Сколько было осложненных абортов? _________________________________________

3.   Сколько было неосложненных абортов? _______________________________________

4.    О каких осложнениях во время аборта Вы знаете?

а). Кровотечение.

б). Разрыв шейки матки.

в). Перфорация матки.

г). Не знаю ни о каких.

д). Другое (вписать):_____________________________________________________

5.   О каких осложнениях после аборта Вы знаете?

а). Неполный аборт.

б). Воспаление.

в). Резус-конфликт.

г). Не знаю ни о каких.

д). Другое (вписать):_____________________________________________________

6.   О каких отдаленных осложнениях после аборта Вы знаете?

а). Воспалительные заболевания.

б). Доброкачественные новообразования (кисты, миомы).

в). Бесплодие.

г). Не знаю ни о каких.

д). Другое (вписать):_____________________________________________________

7.   Какие осложнения во время аборта были у Вас?

а). Не было абортов.

б). Не было осложнений.

в). Кровотечение.

г). Перфорация матки.

д). Разрыв шейки матки.

е). Другое (вписать):____________________________________________________

8.   Какие осложнения после аборта были у Вас?

а). Не было абортов.

б). Не было осложнений.

в). Неполный аборт.

г). Воспаление.

д). Резус-конфликт.

е). Другое (вписать):____________________________________________________

9.   С какими отдаленными осложнениями после аборта Вам довелось столкнуться?

а). Не было абортов.

б). Не было осложнений.

в). Воспалительные заболевания.

г). Бесплодие.

д). Доброкачественные новообразования.

е). Другое (вписать):____________________________________________________

10.   О каких осложнениях во время аборта Вы знали до того, как Вам был сделан первый        аборт?

а). Я только собираюсь сделать первый аборт.

б). Ни о каких.

в). Кровотечение.

г). Перфорация матки.

д). Разрыв шейки матки.

е). Другое (вписать):____________________________________________________

11.   О каких осложнениях после аборта Вы знали до того, как Вам был сделан первый         аборт?

а). Я только собираюсь сделать первый аборт.

б). Ни о каких.

в). Воспаление.

г). Неполный аборт.

д). Резус-конфликт.

е). Другое (вписать):_____________________________________________________

12.   О каких отдаленных осложнениях после аборта Вы знали до того, как Вам был сделан первый аборт?

а). Я только собираюсь сделать первый аборт.

б). Ни о каких.

в). Воспалительные заболевания.

г). Бесплодие.

д). Доброкачественные новообразования.

е). Другое (вписать):_____________________________________________________

13.   Насколько изменилось ваше мнение о влиянии аборта на здоровье с того момента, как Вам сделали первый аборт?

а). Я только собираюсь сделать первый аборт.

б). Не изменилось совсем.

в). Изменилось незначительно.

г). Изменилось коренным образом.

14.   Оцените по 12-балльной системе степень отрицательного влияния аборта на организм женщины: _______________________________________________________________

Похожие материалы

Информация о работе