Туберкулез у детей. Эпидемиология туберкулеза. Клинические формы детского туберкулеза. Диагностика туберкулеза у детей. Контроль за детским туберкулезом, страница 2

Аспирация плевральной жидкости может быть выполнена с или без ультразвукового контроля в зависимости от локализации и размера экссудата. Плевральная жидкость обычно стерильна, может быть геморрагической, глюкоза снижена, белок увеличен. Среди клеток преобладают лимфоциты. Культура бактерий из плевральной жидкости выделяется у 50% пациентов. Пункционная биопсия – обычная диагностическая процедура для обнаружения типичной гистологической картины туберкулеза. Биопсийный материал также должен быть отправлен для получения культуры микобактерий.

11.3.2. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ЛИМФОГЕМАТОГЕННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ

В течение начального периода инфекции туберкулезные бациллы из лимфоузлов первичного комплекса распространяются по различным органам и тканям организма. Распространение обычно незаметно для детей и остается бессимптомным. Массивное лимфогематогенное распространение особенно опасно для грудных и детей младшего возраста, вероятно благодаря отсутствию резистентности в этой возрастной группе. Милиарный туберкулез обычно развивается в пределах нескольких месяцев начальной фазы инфекции. Начальные проявления и симптомы обычно неспецифичны. Появляются общеинтоксикационные симптомы, такие как лихорадка, ночные поты, снижение веса. При прогрессировании инфекции у пациентов появляются одышка и цианоз. Менингит развивается у 20-30% детей с милиарным туберкулезом. Туберкулиновые кожные пробы обычно отрицательные в начале и у многих пациентов меняются в течение болезни. В анамнезе контакт со взрослыми, больными туберкулезом, имеет большое значение для диагноза. Рентгенологическое обследование дает полную картину туберкулеза легких. Бактериологическому обследованию должны быть подвергнуты моча, промывные воды желудка, содержимое свищей из костей. Проводится биопсия внутренних органов или лимфоузлов и гистологическое исследование. Несмотря на медленный ответ на лечение, многие пациенты восстанавливаются без длительного последствия. При просмотре недавней серии из 94 случаев миллиарного туберкулеза Hussley с коллегами только предсказатель смерти может конкурировать с туберкулезным менингитом. Случаев фатального исхода в этой серии было 14%.

11.3.3. ТУБЕРКУЛЕЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Около 5% детей с туберкулезом имеют изменения в ЦНС. Туберкулез ЦНС является результатом лимфогематогенного распространения туберкулезных бацилл в течение начального периода первичной инфекции. Различные формы туберкулеза ЦНС включают туберкулезный менингит и туберкулому. Спинной мозг также может инфицироваться, результатом является туберкулезный лептоменингит. Туберкулезный менингит часто развивается у маленьких детей вместе с милиарным туберкулезом. Большинство пациентов с туберкулезом ЦНС младше 4 лет. Начало постепенное и проявляется неспецифическими признаками. Течение менингита можно разделить на 3 стадии. Первая стадия характеризуется изменениями общего состояния, отсутствием аппетита, болезненными проявлениями, такими как лихорадка, хотя пациенты находятся в полном сознании. Первая стадия обычно протекает 1-2 недели. Впоследствии у пациентов развиваются симптомы повышения внутричеренного давления, гемиплегии, локальные или генерализованные судороги и признаки поражения черепно-мозговых нервов 3, 6 и 7 пары. Эти локальные или генерализованные неврологические нарушения являются отличительным признаком второй стадии. Нарастание локальных или генерализованных нарушений приводит к третьей стадии, которая характеризуется комой и нерегулярным дыханием и пульсом. В ликворе обнаруживают высокое содержание клеток 100-400 в мл3 с преобладанием лимфоцитов, низкий уровень глюкозы, высокий уровень белка. При исследовании черепа при помощи компьютерной томографии обычно обнаруживают гидроцефалию, базальные изменения, субдуральный выпот или туберкулому.

При микроскопии ликвора по Циль-Нельсону можно обнаружить туберкулезные бациллы. Получить культуру из ликвора можно у 20-40% пациентов. Проба Манту может быть отрицательной у 50% пациентов. Существуют 2 прогностических фактора при туберкулезе: возраст и стадия заболевания. Чем младше ребенок, чем дальше зашел процесс, тем хуже неврологические остаточные изменения. В периоде последствия возможна офтальмоплегия, гемиплегия, квадроплегия, глухота, внутричерепные кальцинаты, ментальные нарушения, такие как гиперкинезы.

Клинический ответ на терапию обычно начинается медленно и нужны месяцы для нормализации ликвора. Залог успешного лечения туберкулеза ЦНС – это ранний диагноз и совокупность подходящих противотуберкулезных препаратов. Если появляется клиника, подозрительная на туберкулез ЦНС, и ребенок имеет контакт с больным активным туберкулезом, противотуберкулезное лечение должно быть начато до получения подтверждающих лабораторных результатов.

Туберкулома не является характерной для детей. Как и в случае туберкулезного менингита, маленькие дети имеют больше шансов на развитие туберкулеза. Появляются признаки, подобные обширным повреждениям. Характерными является головная боль, рвота, судороги. При появлении лихорадки можно предполагать диагноз абсцесса мозга. Изредка туберкулома может развиваться у больных туберкулезным менингитом в процессе курса лечения. Туберкулома без сопутствующего менингита обычно имеет лучший прогноз чем туберкулезный менингит.

11.3.4. ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ

Туберкулез периферических лимфоузлов у детей обычно локализуется в шейной или подключичной области. Другие лимфоузлы (тонзиллярные, подчелюстные, околоушные, подмышечные) также могут быть поражены. Типичное проявление – постепенное безболезненное увеличение лимфоузлов. Пораженные лимфоузлы одиночные, красные, неподвижные. Кожа над ними истончена, гипермирована. В дальнейшем возможно появление флюктуации и формирование свища. У некоторых детей с проявлениями шейного или подключичного лимфаденита также целесообразны как кожные туберкулиновые пробы, так и рентгенография грудной клетки. Если есть свищевое отделяемое, нужно исследовать его по методу Циль-Нельсона и на культуру. Если не проводить противотуберкулезного лечения, то нужно аспирировать содержимое и дренировать полость лимфоузла. Клинические проявления поражения лимфоузла атипичными микобактериями схожа. Необходимо делать биопсию и посев биоптата на культуру для дифференциального диагноза туберкулеза и других микобактериальных поражений.

11.3.5. КОСТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ