Туберкулез (микробиологические и иммунопатогенетические аспекты), страница 4

Клетки гранулематозного инфильтрата гибнут и по другой, менее элегантной, но более значимой причине. Речь идет о казеозном некрозе, связанном с недостатком кровоснабжения в быстро растущей гранулеме. Парадокс, но именно это симво­лизирует начало обратного развития событий, так как в зоне казеозного распада большинство микобактерий погибает, не вы­держивая аноксии, закисления среды и недостатка факторов питания (прежде всего железа). Массовое отмирание бактерий радикально снижает концентрацию болезнетворного начала, обрывая воспалительную реакцию. Активированные фибробласты секретируют коллаген и, репарируя очаг повреждения, за­вершают саногенез. Нередко это сочетается с кальцификацией (обызвествлением) туберкула.

Деструкция                                   

Как уже говорилось, подобно любой воспалительной реак­ции, туберкулезная гранулема, исходно нацеленная на саноге­нез, рождает повреждение с зачатками клинически значимой патологии. Туберкул, эволюционирующий в направлении саногенеза, прорастает фиброзной тканью, т. е. превращается в ру­бец. Такой исход знаменует успешное завершение борьбы с воз­будителем, стартовавшей на доиммунном этапе гранулематозного процесса. Но иногда некроз прогрессирует, а казеозная масса вместо рубцевания подвергается расплавлению протеоли-тическими ферментами макрофагов и, возможно, нейтрофилов. В такой среде туберкулезная палочка чувствует себя великолеп­но и, размножаясь, поддерживает альтерацию. Если туберкул, переживающий фазу распада, находится по соседству с бронха­ми или кровеносными сосудами, они втягиваются в некротиче­ский процесс. В подобных случаях возбудитель получает воз­можность для распространения на другие участки легкого, а по­пав в циркуляцию, вызывает обсеменение отдаленных органов с тяжелейшими последствиями.

Интоксикация

Интоксикация — одно из обязательных проявлений тубер­кулеза. Она имеет неспецифический характер, включая такие симптомы, как лихорадка, потливость, ночные поты, ознобы, быстрая утомляемость, слабость, тахикардия, снижение аппети­та, исхудание и пр. [3, 8]. Симптомы нарастают вместе с тубер­кулезным процессом, но иногда возникают без очевидной ор­ганной патологии4. Истощение может обретать крайние формы, оправдывая историческое название болезни — "чахотка" (греч. phthisis — истощение; англ. consumption — потребление, исто­щение).

Персистенция и реактивация

С микробиологической точки зрения, выздоровление от ту­беркулезной инфекции не бывает полным. Пусть в ничтожном количестве, но возбудитель сохраняет жизнеспособность и по­тенциальную агрессивность в законсервированных гранулемах.

Латенция связана со способностью туберкулезной палочки длительно выживать в метаболически инертном состоянии, реа­лизуя широкие способности к адаптивной изменчивости. До­пускаются, например, возможность трансформации в L-формы [7], что в известном смысле стыкуется с представлениями о фильтрующихся и других атипичных вариантах микобактерий туберкулеза. Обсуждается феномен так называемых "некульти­вируемых бактерий", которые неопределенно долго сохраняют жизнеспособность без репликации, т. е. без того, что ранее счи­талось обязательным для бесспоровых бактерий. Согласно од­ной из версий, причиной латенции может быть изоляция тубер­кулезной палочки от ресурсов питания в связи с функциональ­ными изменениями ее плазматической мембраны. Так или ина­че, но следует признать, что рост и размножение — необязатель­ное условие для выживания возбудителя в инфицированном ор­ганизме. После завершения бурной реакции хозяин обычно со­храняет внедрившиеся бактерии на всю жизнь. Это поддержи­вает опасность эндогенных рецидивов, склоняя к очередному парадоксу: гранулема не умирает с завершением процесса, продолжая жить после собственной смерти.

Не менее загадочен и механизм реактивации туберкулезной инфекции. К этому предрасполагают истощение организма (особенно белковое голодание), хронические воспалительные процессы органов дыхания, диабет, алкоголизм и пр.

За отсут­ствием конкретных улик приходится говорить о "снижении резистентности", "ослаблении иммунитета". Следует учитывать не только состояние общего иммунитета, но и резистентность органа-мишени (легкие), где возникает реактивация. Ясно лишь, что зажившие гранулемы (даже кальцификаты) нельзя» считать "мертвой" зоной. Возбудитель сохраняет здесь потенци-. альную активность, требуя от хозяина хотя бы минимального; напряжения гомеостатических ресурсов. Не исключено, что латентная инфекция служит перманентным источником антиге­нов, тонизирующих иммунитет, который при туберкулезе при­нято считать "нестерильным". Это косвенно подтверждается и динамикой постинфекционной аллергии к туберкулину: она не только имеет тенденцию к длительному сохранению, но часто усиливается перед рецидивом заболевания. Складывается впе", чатление, что механизм, предназначенный для сдерживания инфекта, провоцирует реанимацию возбудителя.

Впрочем, активация возможна и без каких-либо очевидных причин, на фоне физического и социального благополучия. Это побуждает к размышлениям о генетических факторах и наслед­ственной предрасположенности к туберкулезу. Есть указания на то, что устойчивость к туберкулезу ассоциирована с HLA-фенотипом.

Иммунитет и аллергия

Человек высоковосприимчив к туберкулезной палочке. Ши­рокое (в прошлом почти поголовное) распространение аллергии к туберкулину говорит о том, что заражение почти всегда запус­кает процесс, который сопровождается иммунным ответом. Вместе с тем из массы зараженных людей туберкулезом болеют немногие.

Главным или даже единственным эффектором противоту­беркулезного иммунитета являются Т-лимфоциты. Антитела, скорее всего, лишены протективности.

Туберкулезная инфекция принадлежит к классике иммуно­логии, являясь эталоном одной из разновидностей аллергии — гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Патология