Кардиотонические средства. Классификация гликозидных инотропных средств

Тезисы лекции

Кардиотонические средства

Сердечная недостаточность (СН)  - состояние, при котором насосная  функция сердца  не обеспечивает кровоснабжение  органов и тканей, отвечающее  их метаболическим  потребностям, либо обеспечивает  за счет повышенной работы. 

 

Цели лечения больных хронической сердечной недостаточностью

1. Уменьшение симптоматики и улучшения качества жизни

2. Замедление прогрессирования  функциональных нарушений  сердечно-  сосудистой системы

3. Снижение смертности больных

В фармакотерапии ХСН  используют препараты различных фармакологических групп:  диуретики,  вазодилататоры,  инотропные средства,  антикоагулянты,  дезагреганты.

Препараты с доказанной эффективностью,  способные снижать прогрессирование функциональных нарушений в сердечнососудистой системе и снижать смертность от ХСН:

Базисные ЛС включенные в стандарт лекарственной помощи больных хронической сердечно-сосудистой недостаточностью

Дополнительные ЛС эффективность которых достаточно высокая, но требует  уточнения по показаниям и противопоказаниям

Базисные кардиотнонические средства с положительным инотропным действием

1. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин)

2.Стимуляторы бета-1 адренорецепторов  миокарда (добутамин, допамин)

3. Ингибиторы фосфодиэстеразы  ІІІ (ФДЭ ІІІ) (милринон)

4. Повышающие аффинитет  Ca ⁺⁺ к тропонину С  в кардиомиоците (левосимендан)

Патогенетические принципы лечения СН   

1.  Усиление сократительной способности миокарда (кардиотонические средства с положительным инотропным действием)

2.  Уменьшение задержки        Na⁺   и  H₂ O   мочегонные препараты (фуросемид, гидрохлортиазид)

3.  Восстановление нарушенных нейро-гуморальных и нейро-гормональных функциональных  систем у б-х ХСН  (РААС тканевой и плазменной,  кининовой, адренергической, пептидэргической,  натрий-уретической  регуляций  и др.)

Новые лекарственные препараты, в лечении  сердечной недостаточности, находящиеся на разных стадиях клинического изучения

Рекомбинантный аналог эндогенного мозгового натрий-уретического    

пептида-  несиритид – разрешен для лечения ОСН.

Блокаторы альдостероновых рецепторов – спиронолактон,  эплеренон.

Блокаторывазопрессиновых  рецепторов – селективный V₁  -    

толваптан;  неселективный  V₁ V₂ – кониваптан.

Ингибиторы  нейтральных вазопептидаз  - омапатрилат.

Неселективные антагонисты рецепторов эндотелина   ЕТ_А и ЕТ_В            бозентан   и селективный антагонистЕТ_А - амбрисентан

Кардиотонический (положительный инотропный) эффект ЛС проявляется в 2-х вариантах:

1.Препараты увеличивают  силу и снижают частоту сердечных сокращений (кардиотоническое действие). Увеличение минутного  и ударного выброса   не сопровождается возрастанием  кислородного запроса.  Такой вариант действия характерен для гликозидных инотропных средств (Строфантин, дигитоксин, дигоксин и др.).  Препараты показаны при хронических и острых формах левожелудочковой (ЛЖ) недостаточности  с учащенным ритмом (тахикардией).

2.Препараты увеличивают силу и повышают частоту сердечных сокращений (кардиостимулирующее действие). Увеличение минутного  и ударного выброса   сопровождается возрастанием  кислородного запроса.  Применяют  при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеке легких) с редким ритмом (брадикардией). Такой вариант действия характерен для  негликозидных инотропных средств -добутамин (добутрекс), допамин (дофамин),  милринон ( коротроп).

Гликозидные инотропные средства (сердечные гликозиды,греч. glykys- сладкий) - это кардиотонические средства природного происхождения, безазотистые молекулы которых состоят из двух частей, соединенных эфирной связью:

1. Гликон (сахаристая часть - рамноза, дигитоксоза и др.) – определяет фармакокинетику сердечных гликозидов  (полярность, растворимость в воде,  липидах и способность к кумуляции)

                                                                Лактоновое  кольцо           

                                                    

                                                            Агликон

                 Г                                     

Гликон

2. Агликон (генин, несахаристая часть - 5-, или 6- членное лактоновое кольцо) - структура, обеспечивающая фармакодинамику  СГ.

Классификация  гликозидных инотропных средств  

I.  СГ с 5-членным лактоновым кольцом  «карденолиды»:

1. Неполярные (липофильные - содержат 1 ОН группу) - Дигитоксин таблетки - 0,0001; суппозитории ректальные 0,00015.

2. Умеренно полярные (содержат 2 гидроксильные группы) - Дигоксин,  таблетки - 0,00025 ,  ампулы по 1 мл. 0,025%

3.Полярные (водорастворимые-4-5 гидроксильных групп)

Строфантин К - ампулы по 1 мл. 0,025% или 0,05 % р-ра

Уабаин (Строфантин Г),

Коргликон     ампулы по 1 мл. 0,06%

II. СГ с 6-членным лактоновым кольцом «бафадиенолиды»:

Препараты морского лука  Мепросцилларин(Клифт) - не ¯ ЧСС,

Эффекты СГ на декомпенсированный миокард:

1. Положительный инотропный эффект – торможение активности Na⁺ K⁺ зависимой АТФ-азы  миокардиоцитов, увеличение силы сердечных сокращений (без повышения потребления О₂ ), увеличение кровоснабжения почек, снижение выделения ренина.