Расспрос больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов, перкуссия сердца, страница 8

Патологические состояния, при которых верхушечный толчок смещается влево:

1) состояния, сопровождающиеся дилатацией и (или) гипертрофией левого желудочка (недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия, коарктация аорты, атеросклеротический кардиосклероз);

2) патологические состояния, сопровождающиеся      дилатацией правого желудочка, оттесняющего левый  желудочек кнаружи (митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце);

3) внесердечные патологические состояния, сопровождающиеся смещением сердца влево (правосторонний экссудативный плеврит, правосторонний гидроторакс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз легкого, левосторонний пневмосклероз).

Патологические состояния, при которых верхушечный толчок смещается влево и вниз: (на уровне VI-VII межреберий) – состояния, сопровождающиеся значительной дилатацией и гипертрофией левого желудочка (недостаточность клапанов аорты, стеноз устья аорты).

Патологичес­кие состояния, при ко­торых верхушечный толчок смещается влево и вверх: (на уровне IV межре­берья) - состояния, сопровождающиеся повышением уровня стояния диафрагмы, обусловленного повышением внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность, сплено- и гепатомегалия).

Патологические состояния, при которых верхушечный толчок смещается вправо:

- правосторонний обтурационный ателектаз легкого,          правосторонний пневмосклероз, левосторонний экссудативный  плеврит,      левосторонний гидроторакс.

Патологические состояния, при которых верхушечный толчок смещается вправо и вниз: - состояния, сопровождающиеся понижением уровня стояния диафрагмы (эмфизема легких, астеническая конституция).

17. Что такое симптом «кошачьего мурлыканья»? Диагностическое значение.

Симптомом "кошачьего мурлыканья" называют вибрацию (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании.

Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями грудной стенки сердца струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу систолы или диастолы. При наличии  симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает – констатируют систолическое дрожание, если не совпадает – диастолическое дрожание.

Техника определения наличия «симптома кошачьего мурлыканья» - прикладывают правую ладонь в вертикальном положении поочередно в проекции верхушки сердца, затем у правого края грудины во II межреберьи, затем  - у левого края грудины во II межреберьи, затем – у основания мечевидного отростка.

Выделяют:

1) систолическое дрожание;

2)диастолическое дрожание;

3) систоло-диастолическое дрожание грудной стенки.

Диагностическое значение симптома " кошачьего мурлыканья":

-  систолическое дрожание во II межреберье у правого   края   грудины  -  симптом стеноза устья аорты;

- систолическое дрожание во II межреберье у левого   края   грудины   -   симптом стеноза устья легочной артерии;

- систолическое дрожание в IV межреберье у левого   края   грудины  -  симптом  дефекта межжелудочковой перегородки;

- диастолическое   дрожание   над   верхушкой сердца или  в II - IV межреберье у края грудины  слева -  симптом  стеноза  левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза);

- диастолическое дрожание над  основанием мечевидного   отростка   -   симптом   стеноза правого     атриовентрикулярного     отверстия  (трикуспидального стеноза);

- систоло-диастолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины  или яремной ямке - симптом открытого артериального (боталова) протока.

18. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.                                                                                                    

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку  делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку

8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).

9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тихая.

Перкуссия области сердца включает определение:

1) границ относительной сердечной  тупости (границы сердца);

2) положение сердца;

3) конфигурацию сердца;

4) размеры сердца и сосудистого пучка;

5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах. В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.