Расспрос больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов, перкуссия сердца, страница 7

15. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок? Диагностическое значение указанных симптомов.

Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Этот симптом бывает при врожденных или при сформировавшихся и детском или подростковом возрасте приобретенных     пороках сердца, сопровождающихся значительным увеличением сердца. Выделяют два варианта сердечного горба.

1. Правожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением правого желудочка, сопровождается выпячиванием передней грудной стенки в области нижней трети грудины.

2. Левожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением левого желудочка, характеризуется выпячиванием передней грудной стенки слева от грудины.

Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемеща­ется вперед и ударяет о переднюю грудную стенку.

Отрицательный верхушечный толчок - пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита).

Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев - у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию,  ширину (площадь), высоту, силу и резистентность.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.

У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок опреде­ляется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку - на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубо­ком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе - под­нимается.

Ширина (площадь) верхушечного толчка - это площадь, кото­рую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II и IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки  передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см.

Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях,  эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при:

1)  дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите);

2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе).

Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда ко­лебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.

Раз­личают высокий и низкий верхушечный толчок.

Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок - симптом, имеющий место при патологических состояниях,     сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него и систолу  (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митрального клапана).

Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками.

Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки).

Сильный верхушечный толчок бывает при пси­хоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках.

Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча.

Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз        устья орты;         состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением).

Характеристики верхушечного толчка в норме:

 1) находится в V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

2) площадь – 1-2 см.;

3) не высокий;

4) умеренной силы;

5) малорезистентный.

Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберьях у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии.

Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины, в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими.

Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка.

16. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?