Патофизиология гемостаза: Учебно-методическая разработка, страница 2

Снижение экспрессии  тромбомодулина на поверхности эндотелиоцитов происходит по двум причинам. Во-первых, при ряде заболеваний (васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром и др.) эндотелиоциты под действием повреждающих факторов,  в частности Il-1, 7  a 0-фактора некроза опухолей,  эндотоксинов,  гипоксии и т.д., теряют со своей поверхности тромбомодулин,  обеспечивая тем самым повышение уровня этого гликопротеинав плазме крови. Во-вторых, данные факторы также способствуют снижению синтеза тромбомодулина эндотелиальными клетками.

Одной из основных причин приобретения прокоагулянтных свойств интимой сосудов является способность эндотелиоцитов синтезировать и экспрессировать  на  своей  поверхности тканевый фактор (тромбопластин) основной инициатор процесса свертывания крови.

Крайне важное значение придается и процессам,  повышающим адгезию лейкоцитов и тромбоцитов к внутренней выстилке сосудов.

Повышенная склонность крови к свертыванию (тромбофилия) также является важной причиной тромбозов.

Среди гематогенных тромбофилий часто встречается  недостаточность антитромбина III.  Она может быть как первичной, так и вторичной. Наследственная форма представляет собой аутосомно-доминантно  наследуемое заболевание.  В большинстве случаев тормозится синтез этого естественного антикоагулянта. Однако встречаются виды и с аномальной формой антитромбина  III.  Вторичный  дефицит этого антикоагулянта может развиваться на фоне ДВС-синдрома, приема синтетических прогестинов, используемых в качестве противозачаточных средств. Снижение уровня антитром-


- 5 бина III отмечается при длительном применении гепарина.

Изменения концентрации,  структуры и активности фибриногена также могут носить первичный и вторичный характер.  Описаны  различные  виды аномалий фибриногена,  некоторые из них приводят к тромбозам.  Из вторичных аномалий фибриногена надо отметить патологию, связанную с образованием циркулирующих иммунных комплексов фибриноген-антифибриногеновые антитела.

Часто встречаются  дефицит и аномалии  2протеина С. 0  Наряду с врожденными формами заболевания дефицит данного белка может явиться следствием лечения антикоагулянтами непрямого действия.

Особенно часто встречается тромбофилия, механизм которой был расшифрован  лишь  в  90-ых годах.  Речь идет о генетически обусловленной аномалии фактора V,  который вследствие мутации не инактивируется протеином C.

Очень часто причиной тромбоза является появление в крови  антител к  фосфолипидно-белковым  структурам  мембран  (волчаночный антикоагулянт),  что создает условия для активации фибринообразования.  Это  по сути  развитие  АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА,  упоминаемого при разборе

СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ и который более подробно  будет  рассматриваться при разборе темы "ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА".

Другим видом патологии являются геморрагии. Причиной кровотечений могут  быть различные нарушения плазменного и клеточного гемостаза,  а также проницаемости сосудистой стенки.  Основными причинами кровотечений являются тромбоцитопении,  тромбоцитопатии, наследственные нарушения плазменного гемостаза, первичный и вторичный гиперфибринолиз, приобретенные коагулопатии, ДВС-синдром, микротромбоваскулиты и др.

 2ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 0 - снижение  числа  тромбоцитов  в  периферической крови ниже 150х10 59 0 л. Тромбоцитопении относятся либо к самостоятельным заболеваниям, либо к синдромам, сопутствующим другим заболеваниям.

Тромбоцитопении могут вызываться:

1. ионизирующая  радиация  (что вызывает гипо- и аплазию костного мозга).

2. Механические повреждения тромбоцитов:

а) при гемангиомах;

б) при спленомегалии;

в) при исскуственных клапанах сердца или протезах сосудов.

3. Прием  лекарственных препаратов (соли золота,  сульфаниламиды, цитостатики).

4. При дефиците витамина В 412 0 и фолиевой кислоты.

5. При воздействии бытовых химических веществ.

6. При появлении антитромбоцитарных иммунных антител,  цитотоксических лимфоцитов. Последняя формы встречается наиболее часто.

Часто приходится сталкиваться с неполноценностью тромбоцитов  2ТРОМБОЦИТОПАТИЯМИ.

ЭТО СОСТОЯНИЯ,  ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЯМИ (1) АДГЕЗИВНЫХ, (2)

АГРЕГАЦИОННЫХ, (3) КОАГУЛЯЦИОННЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ И (4) ПРИЗНАКАМИ

РАССТРОЙСТВА ГЕМОСТАЗА.  В отличие от тромбоцитопений тромбоцитопатиям свойственны стабильные,  длительно сохраняющиеся функциональные, биоххимические и морфологические изменения тромбоцитов, которые наблюдаются даже при их нормальном количестве.

Факторы, способствующие развитию тромбоцитопатий,  аналогичны вы-


- 6 шеперечисленным. Большую группу составляют и врожденные формы.

Кратко остановимся на некоторых из них.

В настоящее время показано, что тромбастения Гланцмана представляет собой наследственное заболевание,  передающееся по  аутосомно-рецессивному типу. Причиной тромбастении является отсутствие на плазматической мембране  тромбоцитов  комплекса   гликопротеинов   IIb/IIIa.

Встречаются и  тромбоцитопатии,  связанные  и с дефектом гликопротеина

IIb.

Аномалия Мей-Хегглина - аутосомно-доминантное наследуемое заболевание,  характеризующееся нарушением созревания и аномалией мегакариоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Предполагается, что заболевание связано с нарушением фрагментации мегакариоцитов.

Встречаются формы  тромбоцитопатий  при  которых нарушены реакции высвобождения.  Это формы с активацией аденилатциклазы;  снижением активности  мембранной фосфолипазы;  концентрации арахидоновой кислоты и мембранных фосфолипаз; с дефицитом или снижением активности циклооксигеназы; тромбоксансинтетазы; снижением содержания в цитоплазме тромбоцитов ионизированного кальция; фактора активации тромбоцитов и др.

Большую группу заболеваний представляют наследственные и приобретенные нарушения плазменного (коагуляционного) гемостаза.  Остановимся лишь наиболее распространенных формах наследственных коагулопатий, которые могут привести к развитию кровотечений.  Одним из наиболее часто встречающихся  геморрагических  диатезов является  2гемофилия А. 0  Данное заболевание обусловлено дефицитом или  нарушениями  структуры  фактора

VIII.  Ингибиторные  формы  гемофилии А связаны с выработкой антител к данному фактору свертывания крови.  В подавляющем большинстве  случаев гемофилией страдают мужчины,  среди женщин она встречается крайне редко. Описано всего 40 хорошо документированных случаев.

 2Гемофилия В 0 - наследственный геморрагический диатез,  обусловленный дефицитом активности фактора IХ, что связано в одних случаях с пониженным  синтезом фактора,  в других - с нарушением его структуры.  В

мировой литературе описано лишь 14 случаев  2женской гемофилии В. 0

Крайне редкая патология - одновременный дефицит факторов VII и IХ

 2(гемофилия АВ). 0  Достаточно редко встречается  наследственный  дефицит фактора XI  2(гемофилия С). 0  Данная патология в отличие от гемофилии А и

В свойственна лицам обоего пола.

Редко отмечаются  также  дефицит  высокомолекулярного кининогена;

витамин К-зависимых факторов (одновременно всех);  фактора V; сочетанный дефицит факторов V и VIII; дефицит и аномалия структуры плазменного прекалликреина;  фактора  риска  VII;  протромбина;  фактора  XIII.

Встречается  также  наследственное снижение количества фибриногена (аили гипофибриногенемия) и нарушение его структуры.