Методика составления медицинской карты стационарного больного с заболеваниями и травмами нервной системы, страница 2

При отсутствии патологии со стороны этих систем дается лишь общая характеристика, согласно навыкам и умениям, полученным при изучении пропедевтики внутренних болезней. В случае наличия патологии – система описывается в полном объеме:

·  сердечно-сосудистая система (боли, сублимации, тоны сердца, частота пульса и его характеристика, наличие пульса на лучевых и сонных артериях, состояние подкожных вен, артериальное давление);

·  состояние дыхательной системы, характеристика кашля, время его появления, приступообразность, одышка, связь ее с аллергенами, ритмичность, частота, глубина дыхания, наличие экс- или инсператорной одышки, дыхания Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, данные перкуссии и аускультации;

·   система пищеварения (язык, зубы, конфигурация живота, участие его в акте дыхания, боли, диспепсия, запоры, границы печени, характеристика стула);

·  мочеполовая система часто нарушается при заболеваниях нервной системы, поэтому необходимо отразить функцию тазовых органов (мочеиспускание не нарушено, задержка, постоянное или периодическое недержание мочи, императивные позывы, учащенное, безболезненное), в том числе половую функцию (при выявлении отклонений от нормы) и характеристику стула (задержка, недержание).

6. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

6.1. Характеристика высшей нервной деятельности включает:

·  состояние сознания (сохранено, оглушение, сопор, кома), психомоторное возбуждение);

·  умственное развитие (соответствие возрасту и образованию);

·  внимание (устойчивое, быстрая уставаемость, эмоциональная лабильность);

·  когнитивная функция (память на ближайшие и отдаленные события; мышление – последовательное, замедленное, ускоренное, повышенная обстоятельность);

·  ориентация в месте, времени, пространстве и поведение (мимика, жестикуляции, манера изложения);

·  речь больного (дизартрия, скандированная речь, монотонность, брадилалия, заикание), спонтанная речь и ее понимание (моторная, сенсорная, сенсомоторная (тотальная) афазия, амнестическая, ретроградная, семантическая афазия;

·  сохранность целенаправленных действий (праксис) – идеаторная апраксия (апраксия замысла), моторная (апраксия выполнения приказа, подражания), конструктивная (невозможность конструировать целое из части);

·  стереогнозия – узнавание предметов на ощупь (астереогнозия – тактильная агнозия);

·  письмо (графия, аграфия), чтение (лексия, алексия), счет (калькулия, акалькулия) и их разновидности;

·  ориентировка в пространстве и топографии частей своего тела (гнозис, аутотопагнозия – искаженное представление о размерах своего тела, , анозогнозия – отсутствие сознания дефекта, псевдомелия – ощущение наличия лишних конечностей);

·  сон и его нарушения (бессонница, сонливость, раннее, позднее засыпание,  просыпание, самочувствие после сна, сновидения).

6.2. Функция черепных нервов

          Описывается каждая пара: 1 – обонятельный; 2 – зрительный; 3 – глазодвигательный; 4 – блоковый; 5 – тройничный нерв; 6 – отводящий; 7 – лицевой; 8 – кохлеовестибулярный; 9 – языкоглоточный; 10 – блуждающий; 11 – добавочный; 12 – подъязычный. 

6.3. Двигательная сфера

Исследование двигательной системы включает осмотр мускулатуры, выявление атрофий, гипо- и гипертрофий, фасцикулярных и фибриллярных подергиваний, а также определение:

·  объема активных и пассивных движений (в градусах для каждого сустава);

·  мышечной силы по пятибалльной системе: 0 – паралич, 1 балл – активные движения отсутствуют, но пальпаторно определяется напряжение мышц, 2 – движения возможны при включении силы тяжести конечности, 3 – конечность преодолевает силу собственной тяжести, но не преодолевает дополнительное сопротивление, 4 балла – конечность преодолевает дополнительное сопротивление, но не в полной мере, 5 баллов – объем движений в конечности сохранен полностью;

·  мышечного тонуса при пассивном движении конечности (гипо-, атония, гипертония спастическая, пластическая, симптом «зубчатого колеса», «складного ножа»).

Для выявления легких парезов проводится верхняя проба Барре (больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые руки в течение 2-3 мин, на стороне пареза рука медленно опускается вниз) и нижняя проба Барре (больной на животе удерживает в течение 2-3 мин согнутые в коленном суставе ноги, при наличии пареза нога медленно опускается вниз).

Описывается замедленность, бедность движений, наличие гиперкинезов и его формы (тремор, миоклонии, миоритмии, хорея, атетоз, гемибаллизм, торсионная дистония и ее локальные формы – блефароспазм, писчий спазм, спастическая кривошея, лицевой гемиспазм), необходимо указать их амплитуду, ритм, темп, стереотипность, постоянство в покое и в движении.

Судорожные припадки описываются подробно: наличие предвестников (ауры), частота, сезонность, длительность, характер судорог (клонические, тонические, клонико-тонические), приступы амбулаторного автоматизма, малые припадки типа pefit mal.

6.4. Исследование рефлексов

Глубокие рефлексы:

При исследовании сухожильно-надкостничных рефлексов, в зависимости от состояния больного и условий, необходимо придать конечностям одинаковое положение (возможно, положение больного лежа или сидя). Удары молоточком наносятся 3-4 раза с равной силой, быстро, отрывисто.

У эмоциональных личностей при вызывании рефлекса с двуглавой мышцы (биципитальный) удар молоточком можно наносить по крайней фаланге большого пальца левой руки, который прижимают к сухожилию двуглавой мышцы больного. Рефлекторная дуга – кожно-мышечный нерв (сегменты спинного мозга С₅-С₆).

Рефлекс с трехглавой мышцы (триципитальный) вызывается ударом молоточка по ее сухожилию. При сокращении мышцы разгибается предплечье в локтевом суставе. Рефлекторная дуга – лучевой нерв (сегменты С₇ -С₈).