Интенсивная терапия острой почечной недостаточности, страница 5

Гломерулонефрит и васкулит

Хотя гломерулонефрит и васкулит являются относительно частой причиной острой почечной недостаточности, развивающейся вне больницы, в ОИТ они редкие причины острого поражения почек. Разнообразный спектр этих нарушений включает постстрептококковый гломерулонефрит, риккетсиозную инфекцию, подострый бактериальный эндокардит, системную эритематозную волчанку, злокачественную артериальную гипертонию и вызванный лекарственными средствами васкулит. Анализ мочи выявляет осадок, содержащий лейкоциты, протеин и решающий признак гломерулонефрита — выщелоченные эритроциты. Установить специфический диагноз помогают измерение уровня сывороточного комплемента, антиядерных антител, ревматоидного фактора латексной агглютинации, поверхностного антигена гепатита В и культура крови. Терапия направлена на основное состояние (например, антибиотики при эндокардите, стероиды при системной эритематозной волчанке и цитотоксическая терапия при полиартрите).

Осложнения и лечение острой почечной недостаточности

При установленной почечной недостаточности применяется поддерживающее лечение: нормализация и стабилизация кислотно-основного состояния и баланса электролитов и удаление из крови токсичных веществ, пока восстанавливаются функции почек. Поскольку единственная терапия после почечной недостаточности носит поддерживающий характер, ясно, что лучшее лечение — это первичная профилактика. Большинство случаев острой почечной недостаточности можно предотвратить, если избегать циркуляторных кризисов и вовремя распознавать обструкцию мочевыводящих путей. Следующая важнейшая профилактическая мера — осторожное применение нефротоксичных препаратов в надлежащих дозах. Увеличение ОЦК — эффективная профилактика острой почечной недостаточности, вызванной контрастными веществами, острым некрозом скелетных мышц, цисплатином, метотрексатом или циклофосфамидом.

Начальный подход к продолжающейся острой почечной недостаточности заключается в том, чтобы устранить преренальные факторы, исключить по возможности обструктивную уропатию и устранить олигурию. После того как были исключены преренальные и постренальные причины, внимательная оценка анамнеза, клинические и лабораторные исследования и записи о медикаментозной терапии могут помочь распознать причину заболевания. К сожалению, острая почечная недостаточность часто встречается на фоне полиорганной недостаточности, к которой могли привести многие потенциальные причины. В этой ситуации особенно опасна комбинация почечной и дыхательной недостаточности, летальность при которой, по ряду публикаций, превышает 90 %. Следует отметить, что даже при своевременном применении гемодиализа тяжесть состояния и летальность остаются высокими в результате действия неуремических причин.

Поддерживающая терапия для больных с острой почечной недостаточностью должна быть особенно скрупулезной, чтобы обеспечить максимальные возможности для выживания. Наиболее важно избегать таких ятрогенных осложнений, как нарушение водно-электролитного баланса, токсические последствия применения лекарственных средств, неадекватное парентеральное питание и инфекция, связанная с мониторными устройствами.

Инфузионная терапия. Неолигурической острой почечной недостаточности сопутствует более низкая летальность. К сожалению, клинические исследования, сообщающие об этих различиях, интерпретируются неправильно. Реакция на меры, призванные восстановить выделение мочи, не обязательно служит признаком улучшения почечной функции, но просто может быть показателем общего физиологического состояния больного. Вероятно, реагирующие больные характеризовались лучшей начальной почечной функцией или более существенным сердечно-сосудистым резервом, чем нереагирующие. Хотя не было доказано, что восстановление объема мочи снижает смертность, попытка преобразовывать олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую, вероятно, заслуживает внимания, потому что это значительно упрощает инфузионную терапию. Если нет очевидных признаков внутрисосудистого переполнения, при попытке излечить олигурию сначала должен быть сделан жидкостный тест. За инфузией определенного объема жидкости должна следовать большая доза салуретика (например, фуросемид, 1 мг/кг). Единственная доза осмотического агента (маннитол, 25-50 г) также может быть эффективной, но она создает опасность перегрузки объемом и гиперосмолярности.

Меры для прекращения олигурии должны, по-видимому, быть успешными, если они предприняты вскоре после снижения количества мочи. Если прошло 8 ч или более, усилия по восстановлению выделения мочи загружающим объемом обычно бесполезны. У больных с ослабленным сердечно-сосудистым или легочным статусом следует рассмотреть возможность инвазивного мониторного контроля, но при этом необходимо принять во внимание ограничения, связанные с катетеризацией легочной артерии у больных с олигурией. Уникальной комбинации давления заклинивания, сердечного выброса и величины общепериферического сосудистого сопротивления, гарантирующей адекватности гломерулярного кровотока, не существует. Допамин может быть полезным вспомогательным средством влечении острой почечной недостаточности, возникшей из-за неадекватной перфузии или плохого распределения кровотока. В дозах менее 5 мкг/мин допамин преимущественно оказывает расширяющее (допаминергическое) действие на сосуды почек и натрийуретический эффект (являясь антагонистом альдостерона), которое дополняет эффект салуретиков. Вазоактивная доза допамина весьма вариабельна, и если низкие дозы не улучшают выделение мочи, стоит попробовать применение дозы выше 5 мкг/кг/мин, особенно у пациентов с высоким артериальным давлением. Вопреки распространенному мнению, допаминергическое стимулирующее свойство этого средства в более высоких дозах не утрачивается (но может подавляться).