Острая почечная недостаточность. Профилактика острой почечной недостаточности у больных из группы высокого риска

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность Поиск и обновление данных в декабре 2000 г. Дж.А. Келлум и М. Лебланк BMJ Publishing Group, "Доказательная медицина"

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Профилактика острой почечной недостаточности (ОПН) у больных из группы высокого риска Лечение ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРОФИЛАКТИКА ОПН Эффективность установлена Применение низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов (по сравнению с обычными препаратами) Эффективность предполагается Инфузионная терапия* • Однократное введение суточной дозы аминогликозидов (по сравнению с многократным ее введением) Эффективность не установлена Ацетилцистеин • Липосомный амфотерицин (по сравнению с его обычной лекарственной формой) Эффективность маловероятна Маннитол Неэффективность или вред доказаны Петлевые диуретики • Агонисты дофаминовых рецепторов • Натрийуретические пеп-тиды • Антагонисты аденозина (теофиллин), применяемые для профилактики ОПН при использовании рентгеноконтрастных препаратов • Антагонисты кальция, применяемые для профилактики ОПН при раннем нарушении функции аллотрансплантата ЛЕЧЕНИЕ ОПН У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ Эффективность предполагается Применение биосовместимых мембран для гемодиализа (по сравнению с бионесовместимыми мембранами) *Убедительных данных о преимуществах инфузионной терапии не найдено, однако при ее неэффективности или позднем начале состояние больных ухудшается. Эффективность не установлена Постоянный гемодиализ (по сравнению с прерывистым) • Дофамин, применяемый для лечения ОПН у больных, которые находятся в критическом состоянии • Петлевые диуретики • Внутривенное капельное введение диуретиков (по сравнению с их струйным введением) • Одновременное применение диуретиков и альбумина Неэффективность или вред доказаны Натрийуретические пептиды Будут рассмотрены в одном следующих выпусков Clinical Evidence Блокаторы эндотелиновых рецепторов • Антитела к молекулам адгезии • Факторы роста • Норядреналин • Антиоксиданты • Особенности питания больных с ОПН, находящихся в критическом состоянии Словарь терминов ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА ОПН РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения инфузионной терапии для профилактики ОПН, не найдено. Однако дегидратация служит одним из основных факторов риска развития ОПН, а развитие побочных эффектов, связанных с переливанием жидкостей в рекомендуемых объемах, маловероятно. В 1 систематическом обзоре не найдено доказательств того, что применение диуретиков или дофамина снижает риск развития ОПН различной этиологии. В 1 более позднем РКИ показано, что применение дофамина не снижает риск развития ОПН при сепсисе. В 2 РКИ показано, что применение диуретиков ухудшает клинические исходы при остром некрозе почечных канальцев, обусловленном введением рентгеноконтрастных препаратов (РКП) и хирургическим вмешательством на сердце. В нескольких небольших РКИ получено недостаточное количество данных о влиянии применения маннитола на частоту развития ОПН при травматическом остром некрозе скелетных мышц, после коронарного шунтирования, хирургических вмешательств на сосудах или желчевыводяших путях. Данных о снижении риска развития ОПН при использовании натрийуретических пептидов, антагонистов аденозина или кальция не найдено. В 1 небольшом РКИ получено недостаточное количество данных об эффективности применения ацетилцистеина для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП. В 1 небольшом РКИ показано, что применение липосомного амфотерици-на характеризуется меньшей нефротоксичностью по сравнению с его обычной лекарственной формой. Небольшое количество данных свидетельствует о том, что однократное введение суточной дозы аминогликозидов по сравнению с многократным характеризуется меньшей нефротоксичностью. Результаты 1 систематического обзора, в котором сравнивалась безопасность применения низкоосмолярных и обычшйх РКП, свидетельствуют о крайне редком возникновении ОПН и необходимости в проведении гемодиализа. Однако низкоосмолярные препараты характеризуется меньшей нефротоксичностью. Общий положительный эффект этих препаратов невелик; он максимален при наличии исходного нарушения функции почек, особенно связанного с сахарным диабетом. ЛЕЧЕНИЕ ОПН У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ Данных, полученных в 1 систематическом обзоре небольших обсервационных исследований, недостаточно для сравнения эффективности постоянного и прерывистого гемодиализа. Результаты 3 небольших РКИ указывают на то, что применение биосовместимых диализных мембран по сравнению с бионесовместимыми снижает смертность. Данных, полученных в ходе нескольких небольших РКИ, недостаточно для оценки эффективности применения диуретиков. Убедительных данных об эффективности применения дофамина, одновременного использования альбумина и диуретиков, а также о сравнительной эффективности в/в струйного и капельного введения петлевых диуретиков не найдено. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКД СОСТОЯНИЯ ОПН характеризуется внезапным и длительным снижением скорости клубочковой фильтрации (см. Словарь терминов в конце главы) [1], приводящим к накоплению в крови мочевины и других химических веществ. Несмотря на отсутствие общепринятых биохимических критериев ОПН [2], в большинстве исследований этот диагноз ставят при уровне креати-нина в сыворотке крови 2—3 мг/дл (200—500 ммоль/л), увеличении этого показателя на 0,5 мг/дл (на 45 ммоль/л) при исходном значении <2 мг/дл (<170 ммоль/л) или при повышении уровня креатинина по сравнению с исходным в 2 раза. Тяжелая ОПН характеризуется уровнем креатинина в сыворотке крови >5,5 мг/дл (500 ммоль/л) или необходимостью в проведении гемодиализа. Обычно ОПН подразделяют в зависимости от локализации ведущего первичного очага патологических изменений на преренальную, интраренальную и постренальную (см. Словарь терминов в конце главы). Критическим считается опасное для жизни состояние, сопровождающееся высоким риском смерти, при котором требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ В 2 проспективных обсервационных исследованиях (2576 больных) показано, что ОПН развивается примерно у 5% всех стационарных больных и почти у 15% больных, находящихся в критическом состоянии [3, 4]. ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА Профилактика ОПН: к факторам риска развития ОПН относятся гиповолемия, артериальная гипотония, сепсис, нарушение функции почек, печени и сердца, сахарный диабет, применение нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин, иммуносупрессивные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, РКП для в/в введения; см. таблицу). У больных, находящихся в критическом состоянии, ОПН крайне редко возникает изолированно; обычно она наблюдается как одно из проявлений синдрома полиорганной недостаточности (см. Словарь терминов в конце главы). Лишь у 5% больных с ОПН, при которой требуется проведение гемодиализа, она не сочетается с другими тяжелыми расстройствами. Нередко первым наблюдается именно нарушение функции почек [5]. К другим факторам риска развития ОПН относятся длительное наложение зажима на аорту во время операций, проведение экстренных, а не плановых хирургических вмешательств, в/в введение больших объемов (>100 мл) РКП. В 1 исследовании (3695 больных) при проведении многофакторного логистического регрессионного анализа данных были установлены следующие независимые факторы риска развития ОПН: исходный клиренс креатинина <47 мл/мин (ОШ=1,20 при 95% ДИ от 1,12 до 1,30), наличие сахарного диабета (ОШ=5,5 при 95% ДИ от 1,4 до 21); кроме того, показано небольшое влияние в/в введения РКП в объеме >100 мл (ОШ=1,01 при 95% ДИ от 1,00 до 1,01). Среди больных с ОПН, при которой требовалось проведение гемодиализа, больничная смертность составила 36% [6]. ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии: причиной развития преренальной ОПН служит снижение почечного кровотока, возникающее вследствие поражения почечной артерии, системной артериальной гипотонии или перераспределения кровотока в организме. Интраренальная ОПН возникает при поражении паренхимы почек (на фоне острого некроза почечных канальцев, интерстициального нефрита, эмболии почечной артерии, гломерулонефрита, васкулита или заболевания мелких сосудов). Постренальная ОПН развивается вследствие обструкции мочевыводящих путей. В ходе обсервационного исследования, включавшего несколько сотен больных с ОПН из Европы, Северной Америки и Западной Африки, было показано, что примерно у 40—80% из них ОПН была преренальной, у 10—50% — интраренальной, а у оставшихся (<10%) — постренальной [7—11]. У большинства больных, находящихся в критическом состоянии, ОПН бывает преренальной [7, 12], но в таких случаях ОПН обычно является лишь компонентом полиорганной или полисистемной недостаточности, а некроз почечных канальцев обусловлен ишемическим и/или токсическим поражением почек [13, 14]. ПРОГНОЗ В 1 ретроспективном исследовании (1347 больных) было показано, что при изолированной ОПН смертность не превышает 15% [15]. Данные, полученные в ходе недавнего проспективного исследования (более 700 больных) свидетельствуют о том, что при наличии ОПН уровень общей смертности и необходимость в проведении гемодиализа были выше в условиях отделений интенсивной терапии, чем в отделениях другого профиля, несмотря на отсутствие статистически значимого различия между группами в средних значениях максимального уровня креатинина в крови (необходимость в проведении гемодиализа возникла у 71 и 19% больных соотв.; р<0,001; а общая смертность составила 72 и 32% соотв.; р=0,001) [16]. ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Профилактика ОПН: предотвратить нарушение функции почек. Лечение ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии: предотвратить смерть, развитие осложнений ОПН (гиперволемия, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса) и необходимость в длительном проведении гемодиализа; свести к минимуму побочные эффекты лечения. КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ Профилактика ОПН: частота развития ОПН и/или признаков нефротоксичности (см. Словарь терминов в конце главы). Из косвенных критериев оценки использовали только биохимические показатели, позволяющие судить о состоянии функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови или клиренс креатинина) после вмешательства. Другие косвенные критерии (величина диуреза и скорость почечного кровотока) не рассматривали при оценке эффективности вмешательства. Лечение ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии: смертность; частота восстановления функции почек; побочные эффекты лечения. Уровень натрийуреза использовали в качестве косвенного критерия оценки эффективности лечения. МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ Поиск, критическую оценку и обновление данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в декабре 2000 г. Профилактика ОПН: поиск исследований в базе данных Medline по ключевым словам: «острая почечная недостаточность»; «диуретики/лечение»; «дофамин/ лечение»; «маннитол/лечение»; «рентгеноконтрастные препараты/побочные эффекты»; «острый некроз скелетных мышц/осложнения, медикаментозная терапия»; «амфотерицин»; «жировые эмульсии/применение»; «антибиотики, аминогликозиды/побочные эффекты, применение, дозы»; «ятрогенное заболевание/эпидемиология». Для дополнительного поиска исследований использовали библиографические списки найденных статей и личные подборки литературы. Лечение ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии: поиск по ключевым словам: «острая почечная недостаточность/эпидемиология, этиология, лечение»; «диуретики»; «дофамин»; «мембраны для гемодиализа»; «альбумин/лечение». Для дополнительного поиска исследований использовали библиографические списки найденных статей и личные подборки литературы. КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для профилактики острой почечной недостаточности у больных из группы высокого риска? ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности применения инфузионной терапии для профилактики ОПН. РКИ, в которых сравнивалась бы эффективность инфузионной терапии и плацебо, не найдены. В нескольких РКИ инфузионная терапия (чаще всего переливание 0,45% раствора натрия хлорида) применялась вместе с другими лечебными вмешательствами. Сравнение зарегистрированных в этих РКИ клинических исходов с историческим контролем затруднительно; однако результаты такого сравнения указывают на эффективность инфузионной терапии [17]. В исследованиях с историческим контролем показано, что при некоторых ситуациях (например, при травматическом остром некрозе скелетных мышц) раннее начало и активная тактика инфузионной терапии характеризуются гораздо большей эффективностью по сравнению с контролем [18]. НЕДОСТАТКИ При проведении инфузионной терапии с использованием рекомендуемых объемов жидкости (обычно 1 л) и рекомендуемой скорости их введения (обычно <500 мл/ч) в большинстве случаев развитие каких-либо осложнений маловероятно. КОММЕНТАРИЙ Гиповолемия служит одним из основных факторов риска развития ОПН, поэтому восполнение объема жидкости представляется крайне важным для профилактики ОПН. Проведение инфузионной терапии обеспечивает достаточное наполнение сосудов, а также стимулирует диурез (теоретически это сокращает время, в течение которого почки подвергаются воздействию нефротоксичных веществ). ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ Показано, что применение петлевых диуретиков для профилактики ОПН не только не эффективно, но может оказаться опасным для больных. ПРЕИМУЩЕСТВА В 1 систематическом обзоре (дата поиска данных не указана, 7 РКИ) [19] показано, что у больных с высоким риском развития ОПН различной этиологии применение петлевых диуретиков не более эффективно, чем проведение инфузионной терапии. НЕДОСТАТКИ Применение петлевых диуретиков может ухудшить клинические исходы у больных с острым некрозом почечных канальцев, обусловленным введением РКП [17] и проведением операций на сердце [20]. Найдены 2 РКИ, в которых оценивалась безопасность применения диуретиков. В первом из этих РКИ (78 больных с хронической почечной недостаточностью — XI1Н, которым была выполнена коронарная ангиография; средний уровень креатинина в крови 2,1±0,б мг/дд, или 186±53 мкмоль/л) [17] выявлено повышение частоты развития ОПН (увеличение уровня креатинина в крови на >0 5 мг/дл, или >44 мкмоль/л, через 48 ч) при использовании фуросемида по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида (10 ш 25 или 40%, и 3 из 28, или 11%, больных соотв.; ОР=3,73 при 95/о ДИ от 1 16 до 12,05; ИПВ=4 при 95% ДИ от 2 до 17). Во втором РКИ [20] применение фуросемида по сравнению с плацебо повышало частоту развития ОПН в послеоперационном периоде у больных, перенесших хирургическое вмешательство на сердце (6 из 41, или 15%, и 0 из 40, или 0%, больных соотв.; ИПВ=6 при 95% ДИ от 3 до 34). КОММЕНТАРИЙ В 2 вышеуказанных РКИ [17, 20] клинические исходы сравнивались в 3 группах; при этом между всеми группами были выявлены статистически значимые различия (р<0;05). Похоже, что 2 группы лечения сравнивались с одной и той же контрольной группой; однако стандартизация, необходимая при множественных сравнениях, не проводилась. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ МАННИТОЛА Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о преимуществах и недостатках применения маннитола для профилактики ОПН. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров по данной тематике не найдено. В нескольких небольших РКИ не выявлено снижения частоты развития ОПН при использовании маннитола по сравнению с проведением только инфузионной терапии (после коронарного шунтирования [21], при травматическом остром некрозе скелетных мышц [22], после операций на сосудах [23] или желчевыводящих путях [24]). В 1 РКИ (178 больных с ХПН, которым выполнялась коронарная ангиография; средний уровень креатинина в крови 2 1+0,6 мг/дл, или 18б±53 мкмоль/л) [17] сравнивалась частота развития ОПН (увеличение уровня креатинина в крови на >0,5 мг/дл, или >44 мкмоль/л, через 48 ч) на фоне применения изотонического раствора натрия хлорида, фуросемида или маннитола. Применение маннитола по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида статистически незначимо повышало частоту развития ОПН (см. ниже). НЕДОСТАТКИ В 1 РКИ показано [17], что применение маннитола по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида повышало частоту развития ОПН, связанной с введением РКП при коронарной ангиографии, однако это различие не достигло .уровня статистической значимости (7 из 25, или 28%, и 3 из 28, или 11%, больных соотв.; ОР=:2,61 при 95% ДИ от 0,76 до 9,03). Следует отметить, что в этом РКИ выборка была слишком небольшой; это не позволяет исключить наличие возможных недостатков. КОММЕНТАРИЙ Маннитол применяют для увеличения объема внутрисосудистой жидкости; он может также действовать как антиоксидант и осмотический диуретик. При сравнении клинических исходов в 3 группах, проведенном в рамках 1 РКИ [17], между группами были выявлены статистически значимые различия (р<0,05). Хотя обе группы лечения сравнивались с одной и той же контрольной группой, однако стандартизация, необходимая при множественных сравнениях, не проводилась. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ ДОФАМИНА (И ДРУГИХ АГОНИСТОВ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ) Получены убедительные доказательства неэффективности применения дофамина с целью профилактики ОПН. ПРЕИМУЩЕСТВА Найдены 1 систематический обзор (18 РКИ, >700 больных с высоким риском развития ОПН различной этиологии) [19] и 1 дополнительное крупное РКИ [25]. В обзоре продемонстрирована неэффективность применения дофамина. В проведенном позднее РКИ (328 больных с сепсисом, находившихся в критическом состоянии) дофамин применяли на ранней стадии нарушения функции почек (см. Словарь терминов в конце главы). При этом не было выявлено статистически значимого положительного влияния такой терапии на частоту развития ОПН, необходимость в проведении гемодиализа, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в стационаре или смертность [25]. НЕДОСТАТКИ В систематическом обзоре [19] и крупном РКИ, включавшем больных с сепсисом [25], не выявлено неблагоприятных побочных эффектов дофамина. Однако его применение может приводить к прогрессированию ишемии мозгового вещества почек за счет увеличения потребности в кислороде на фоне его недостаточного поступления [26, 27]. Известно, что применение дофамина сопровождается возникновением целого ряда побочных эффектов, но достоверных данных о частоте их развития у больных, находящихся в критическом состоянии, не найдено. КОММЕНТАРИЙ Увеличение диуреза на фоне применения дофамина нередко объясняется исключительно улучшением почечного кровотока, поэтому данный эффект вряд ли можно отнести к преимуществам использования препарата. Однако дофамин оказывает статистически значимое диуретическое действие. Показано, что использование фенолдопама, селективного агониста D1-рецепторов, улучшает почечный кровоток у людей [28]. РКИ, в которых оценивалось бы влияние этого препарата на клинические значимые исходы, не найдены. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ В 1 РКИ показано, что применение предсердного натрийуретического гормона не снижает частоту развития ОПН, обусловленной введением РКП. Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности использования натрийуретических пептидов для профилактики ОПН другой этиологии. Найдено 1 крупное РКИ (247 больных) [29], в котором сравнивалась эффективность применения предсердного натрийуретического гормона и плацебо для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП. Статистически значимых различий в частоте развития ОПН между группами не выявлено. НЕДОСТАТКИ Теоретически применение натрийуретических пептидов может ухудшать оксигенацию мозгового вещества почек за счет увеличения клубочковой фильтрации на фоне сниженного кровотока в мозговом веществе. В 1 РКИ (504 больных с ранней стадией ОПН) [30] показано, что у 378 больных без олигурии применение предсердного натрийуретического гормона по сравнению с плацебо снижало показатель выживаемости без проведения гемодиализа (88 из 133, или 48%, и 116 из 195, или 60%, больных соотв.; ОР=1,24 при 95% ДИ от 1,02 до 1,50; ИПВ=8 при 95% ДИ от 4 до 36). КОММЕНТАРИЙ Эффективность применения натрийуретических пептидов (предсердный натрийуретический гормон и уродилантин) для лечения ОПН рассматривается в соответствующем разделе главы. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ АДЕНОЗИНА (ТЕОФИЛЛИН) Данных об эффективности применения антагонистов аденозина для профилактики ОПН не найдено. ПРЕИМУЩЕСТВА Найден 1 систематический обзор (3 РКИ, 177 больных), в котором оценивалась эффективность применения теофиллина (неселективный антагонист аденозина) для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП [31]. При условии проведения достаточной инфузионной терапии применение теофиллина не снижало риск развития ОПН. РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения селективных или неселективных антагонистов аденозина для профилактики ОПН другой этиологии, не найдены. НЕДОСТАТКИ Теофиллин обладает довольно узким терапевтическим диапазоном, я его применение связано с риском развития целого ряда побочных эффектов (см. главу Хронические обструктивные заболевания легких). КОММЕНТАРИЙ Отсутствует. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ В 1 РКИ показано, что после пересадки почки применение антагонистов кальция не снижает частоту развития раннего нарушения функции аллотрансплантата (см. Словарь терминов в конце главы). Доказательств того, что применение антагонистов кальция снижает риск развития ОПН другой этиологии, не найдено. ПРЕИМУЩЕСТВА Найдено 1 крупное РКИ (210 больных), в котором сравнивалось влияние применения исрадипина и плацебо после пересадки почки на функцию аллотрансплантата [32]. В группе исрадипина отмечено статистически значимое снижение медианы уровня креатинина в крови через 3 и 12 мес. Однако между группами исрадипина и плацебо не выявлено статистически значимого различия в частоте нарушения функции аллотрансплантата (34 из 98, или 35%, и 44 из 112, или 39%, больных соотв.; ОР=1,3 при 95% ДИ от 0,79 до 1,62), а также в выраженности или длительности нарушения его функции (9,1+8,7 и 9,3+8,1 сут). НЕДОСТАТКИ Применение любых антагонистов кальция сопровождается повышением риска развития артериальной гипотонии и брадикардии, а также целого ряда других, менее тяжелых побочных эффектов. Частота возникновения и характер побочных эффектов существенно варьируют в зависимости от применяемого препарата (см. Гипотензивнал терапия в главе Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний). КОММЕНТАРИЙ Отсутствует ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности применения ацетилцистеина для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП или другими причинами. ПРЕИМУЩЕСТВА Найдено 1 небольшое РКИ (83 больных с ХПН), в котором сравнивалась эффективность применения ацетилцистеина и плацебо для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП [33]. Частота развития ОПН (увеличение уровня креатинина в крови на >0,5 мг/дл. или >44 мкмоль/л, через 48 ч) в группе ацетилцистеина оказалась статистически значимо ниже, чем в группе плацебо (1 из 41, или 2%, и 9 из 42, или 21%, больных соотв.; ОР=ОД1 при 95% ДИ от 0,02 до 0,86; ЧБНЛ=6 при 95% ДИ от 3 до 21). НЕДОСТАТКИ Ацетилцистеин часто используется при лечении передозировм, фена; его применение в терапевтических дозах практически не сопровождается развитием побочных эффектов. КОММЕНТАРИЙ Клиническая значимость повышения уровня креатинина в сыворотке крови на 0,5 мг/дл через 48 ч (основной критерий оценки в данном РКИ) остается неясной. Продолжительность наблюдения и выборка были слишком небольшими; это не позволило использовать в качестве критериев оценки такие показатели, как необходимость в проведении гемодиализа или смертность. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ОДНОКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ АМИНОГЛИКОЗИДОВ ПО СРАВНЕНИЮ С МНОГОКРАТНЫМ Найдено недостаточное количество данных. Однократное введение суточной дозы аминогликозидов может снижать риск развития нефротоксических побочных эффектов у лиц с нормальной функцией почек, однако имеющиеся данные малоубедительны. ПРЕИМУЩЕСТВА Найден 1 систематический обзор (включавший не только больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии) [34]. При сравнении однократного и многократного введения суточной дозы аминогликозидов не было выявлено различий в выраженности антибактериального эффекта и частоте развития нефрологических осложнений (ОР=0,78 при 95% ДИ от 0,31 до 1,94). В 1 РКИ высокого методологического качества, включенном в обзор (85 больных) [35], однократное введение суточной дозы аминогликозидов было так же эффективно, как введение этого препарата 3 раза в сутки, но статистически значимо снижало частоту появления признаков нефротоксичности (2 из 40, или 5%, и 11 из 45, или 24%, больных соотв.;' ОР=0,21 при 95% ДИ от 0,05 до 0,87; ЧБНЛ=5 при 95% ДИ от 2 до 24). Нефротоксичность определялась как повышение уровня креатинина в сыворотке крови на >45 мкмоль/л (>0,5 мг/дл). НЕДОСТАТКИ В обзоре не выявлено данных о большей частоте развития побочных эффектов при однократном введении суточной дозы аминогликозидов. КОММЕНТАРИЙ Риск развития побочных эффектов на фоне применения аминогликозидов возрастает при снижении объема циркулирующей крови, заболеваниях почек, печени и сердца, а также при одновременном использовании диуретиков или других нефротоксичных прегармтов (см. Словарь терминов в конце главы). ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ ЛИПОСОМНОГО АМФОТЕРИЦИНА ПО СРАВНЕНИЮ С ЕГО ОБЫЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМОЙ Найдено недостаточное количество данных. Применение липосомного амфотерицина (см. Словарь терминов в конце главы) по сравнению с его обычной лекарственной формой характеризуется меньшей нефротоксичностью, но прямых сравнений отдаленной безопасности не проводилось. Систематических обзоров или РКИ по данной тематике не найдено. НЕДОСТАТКИ Данных об увеличении риска развития осложнений при использовании липосомного амфотерицина не найдено, однако даже эта лекарственная форма нефротоксична и должна применяться с осторожностью. КОММЕНТАРИЙ В ходе клинического испытания II фазы (556 больных) [36] частота нарушения функции почек (повышение уровня креатинина в сыворотке крови) на фоне применения липосомного амфотерицина по сравнению с его обычной лекарственной формой составляла 24 и 60-80% соотв. У больных с исходным уровнем креатинина в крови >2,5 мг/дл (>221 мкмоль/л) переход с обычной лекарственной формы на липосомныи амфотерицин статистически значимо снижал уровень креатинина (р<0,001). В 1 испытании показано, что введение амфотерицина в смеси с раствором липидов для парентерального питания было неэффективным и даже могло сопровождаться нарушением функции легких [37]. Инфузионная терапия снижает риск развития ОПН, обусловленной воздействием любых нефротоксичных веществ. Эффективность и безопасность применения различных липидных препаратов амфотерицина могут существенно различаться. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКООСМОЛЯРНЫХ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО СРАВНЕНИЮ С ОБЫЧНЫМИ В 1 систематическом обзоре показано, что применение низкоосмолярных РКП (см Словарь терминов в конце главы) по сравнению с обычными характеризуется меньшей нефротоксичностью. В обзоре продемонстрирована низкая эффективность применения низкоосмолярных РКП у больных без исходного нарушения функции почек; факторы риска развития ОПН, обусловленной введением РКП, не были определены. ПРЕИМУЩЕСТВА Найден 1 систематический обзор (31 РКИ, 5146 больных) в котором сравнивалось применение низкоосмолярных и обычных РКП [38]. В целом применение низкоосмолярных РКП не влияло на частоту развития таких редких осложнений, как ОПН или необходимость в проведении гемодиализа, однако эти препараты характеризовались меньшей нефротоксичностью (повышение уровня креатинина в крови). Общий положительный эффект от использования низкоосмолярных РКП у больных без почечной недостаточности в анамнезе был небольшим (ОШ-0,7 5 при 95% ДИ от 0,52 до 1,1); применение этих препаратов было наиболее эффективным при исходном нарушении функции почек (ОШ=0,5 при 95% ЛИ от 0,36 до 0,68). НЕДОСТАТКИ Данных об увеличении частоты побочных эффектов при использовании низкоосмолярных РКП не найдено. Стоимость низкоосмолярных РКП существенно выше стоимости обычных РКП поэтому их использование может оказаться экономически целесообразным только у больных из группы высокого риска, а не в общей популяции; однако это еще не было формально подтверждено, Чаще всего OПН, обусловленная введением РКП, развивается на фоне диабетической нефропатии (примерно в 50% случаев; но этот показатель зависит от исходного состояния функции почек). КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС Насколько эффективны и безопасны вмешательства, которые применяются при острой почечной недостаточности у больных, находящихся в критическом состоянии? ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПОСТОЯННЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ ПО СРАВНЕНИЮ С ПРЕРЫВИСТЫМ Данных, полученных в 1 систематическом обзоре небольших обсервационных исследований, недостаточно для сравнения эффективности постоянного и прерывистого гемодиализа (см. Словарь терминов в конце главы) при ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии. ПРЕИМУЩЕСТВА По сравнению с плацебо: в 1 систематическом обзоре [39] таких РКИ не было найдено. Сравнительная эффективность высокой и низкой скорости гемофильтрации: найдено 1 РКИ (425 больных), в котором сравнивалась эффективность трех режимов постоянного гемодиализа (со скоростью гемофильтрации 20, 35 и 45 мл/кг/ч) [40]. Смертность оказалась практически одинаковой при высоких скоростях гемофильтрации (35 и 45 мл/кг/ч) и максимальной при скорости 20 мл/кг/ч (умерли 60 из 139, или 43%; 59 из 140, или 42%, и 86 из 146, или 59%, больных соотв.). При анализе выживаемости проводилась стандартизация, необходимая для множественных сравнений (при сравнении высокой и низкой скорости гемофильтрации комбинированный показатель относительной вероятности выживания составил 1,38 при 95% ДИ от 1,14 до 1,67; ЧБНЛ=7 при 95% ДИ от 4 до 16). Несмотря на отсутствие стандартного метода сравнения различных режимов постоянного и прерывистого гемодиализа, при использовании модели, основанной на изменении уровня мочевины, было показано, что достичь необходимого результата можно лишь при условии проведения постоянного гемодиализа [41]. НЕДОСТАТКИ Исследований высокого методологического качества, в которых сравнивалась бы частота развития побочных эффектов при постоянном и прерывистом гемодиализе, не найдено. При любом виде гемодиализа часто используют гепарин, применение которого также сопровождается развитием побочных эффектов (см. главу Тромбоэмболические заболевания) [42]. КОММЕНТАРИЙ Найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1994 г., 15 обсервационных исследований, 1173 больных), включавший в основном небольшие ретроспективные и проспективные исследования [39]. В 11 из них сообщалось об уровне смертности. В целом в обзоре не было выявлено статистически значимого различия между группами постоянного и прерывистого гемодиализа в уровне выживаемости на момент выписки (31 и 26% соотв.; относительная вероятность выживания составила 1,07 при 95% ДИ от 0,99 до 1,16; р=0,10; данный показатель рассчитан с использованием метода Mantel—Haenzel и с учетом истинного размера выборки, составившей 1066 больных, а также того, что данные о некоторых больных, у которых один вид гемодиализа заменялся другим, включались в анализ дважды, в составе разных групп). Следует заметить, что при проведении постоянного гемодиализа чаще используются биосовместимые мембраны; это могло повлиять на полученные результаты. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ БИОСОВМЕСТИМЫХ ДИАЛИЗНЫХ МЕМБРАН ПО СРАВНЕНИЮ С БИОНЕСОВМЕСТИМЫМИ В 3 из 4 РКИ показано, что применение биосовместимых диализных мембран по сравнению с бионесовместимыми (см. Словарь терминов в конце главы) может снижать смертность среди больных с ОПН, находящихся в критическом состоянии. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров по данной тематике не найдено. Обнаружены 4 РКИ (491 больной) [43—47], в которых сравнивалась эффективность применения биосовместимых (синтетических) и бионесовместимых (целлюлозных) диализных мембран при всех формах ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии. Хотя все испытания были представлены как рандомизированные, 2 из них характеризовались низким методологическим качеством. В первом псевдорандомизированном (с поочередным отнесением участников к той или иной группе) РКИ [44] при увеличении первоначального числа больных с 72 [43] до 153 [44] между группами биосовместимых и бионесовместимых диализных мембран были выявлены статистически значимые различия в уровне выживаемости на момент выписки (57 и 46% соотв.; р=0,03) и частоте восстановлении функции почек (64 и 43% соотв.; р=0,001) [43, 44]. В этом РКИ было также показано, что применение биосовместимых диализных мембран по сравнению с бионесовместимыми снижало уровень смертности от сепсиса на момент выписки (12 и 46% соотв.; р=0,016). Во втором РКИ (52 больных) [45] применение биосовместимых диализных мембран по сравнению с бионесовместимыми повышало выживаемость (23 из 37, или 62%, и 13 из 35', или 37%, больных соотв.; относительная вероятность выживания 1,67 при 95% ДИ от 1,02 до 2,76; р=0,05; ЧБНЛ=4 при 95% ДИ от 3 до 51) и частоту восстановления функции почек на момент выписки. В третьем РКИ (180 больных) [46] выживаемость в группах биосовместимых и бионесовместимых диализных мембран составила 60 и 58% соотв. (относительная вероятность выживания 1,07 при 95% ДИ от 0,54 до 2,11; р=0,87); частота восстановления функции почек в обеих группах оказалась одинаковой (57%). Однако анализ, проводимый исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение, не применялся, а 12% участников были исключены из исследования после рандомизации. Проведение этого РКИ финансировалось фирмами-производителями биосовместимых мембран. В четвертом РКИ (106 больных) [47] сравнивалась эффективность применения синтетических мембран двух типов и полусинтетической мембраны, изготовленной на основе целлюлозы; между группами не было выявлено статистически значимых различий в уровне выживаемости через 80 дней. НЕДОСТАТКИ У больных, принимавших ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента, при использовании некоторых биосовместимых мембран (на целлюлозной основе, но с высоким содержанием синтетических добавок) иногда наблюдались тяжелые анафилактоидные реакции (точная частота их возникновения неизвестна) [48]. КОММЕНТАРИЙ В 1 проспективном обсервационном когортном исследовании (2410 больных с ХПН) показано, что при использовании бионесовместимых (целлюлозных) диализных мембран смертность на 25% выше, чем при использовании биосовместимых (синтетических) мембран (р<0,001) [49]. Способность диализных мембран активировать иммунные реакции зависит от свойств материала, на основе которого они изготовлены [50]. Результаты сравнительных испытаний биосовместимых (синтетических) и бионесовместимых (целлюлозных) мембран неприменимы при использовании «полубиосовместимых» мембран (на целлюлозной основе, но с высоким содержанием синтетических добавок). ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ ДОФАМИНА Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о преимуществах и недостатках применения дофамина при ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров или РКИ достаточно высокого методологического качества не найдено. НЕДОСТАТКИ Применение дофамина может сопровождаться возникновением целого ряда побочных эффектов, однако сведений о реальной частоте их развития у больных с ОПН, находящихся в критическом состоянии, не найдено. КОММЕНТАРИЙ Отсутствует. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ В ходе 2 небольших РКИ было показано, что применение диуретинов по сравнению с плацебо не оказывало статистически значимого влияния на частоту восстановления функции почек, продолжительность гемодиализа или смертность; однако эти РКИ проводились не на базе отделений интенсивной терапии, и их статистическая мощность (чувствительность) была недостаточной, чтобы исключить наличие клинически значимого эффекта. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров по данной тематике не найдено. В ходе 2 РКИ (66 и 58 больных; часть больных получали лечение в условиях отделений интенсивной терапии, но их точное число не указано) [51, 52] сравнивалась эффективность в/в введения фуросемида и плацебо у больных с олигурической стадией ОПН, обусловленной различными причинами. В ходе второго РКИ [52] всем больным сначала назначали однократное введение фуросемида (в дозе 1 мг), после чего их рандомизированно распределяли в группы фуросемида или плацебо. В обоих РКИ между группами фуросемида и плацебо не было выявлено статистически значимых различий в частоте восстановления функции почек (в первом РКИ: 19 из 33, или 58%, и 22 из 33, или 67%, больных соотв.; САР=+9% при 95% ДИ от -12 до +33% [51]; во втором РКИ: 10 из 28, или 36%, и 12 из 28, или 43%, больных соотв.; САР=+7% при 95% ДИ от -19 до +27% [52] ) или смертности; однако статистическая мощность (чувствительность) этих РКИ была недостаточной, чтобы исключить наличие клинически значимых положительных эффектов диуретиков. НЕДОСТАТКИ При назначении петлевых диуретиков в высоких дозах могут наблюдаться признаки ототоксичности. В первом РКИ побочных эффектов не отмечено [51]. Во втором РКИ у 2 больных из группы фуросемида наблюдалось развитие глухоты, у 1 из них снижение остроты слуха носило постоянный характер [52]. При использовании диуретиков может снижаться почечный кровоток; в результате к уже имеющемуся повреждению почечной ткани может добавиться преренальный компонент ОПН, хотя частота развития этого осложнения неизвестна [53] (см. Применение петлевых диуретиков для профилактики острой почечной недостаточности). КОММЕНТАРИЙ Отсутствует. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ ПО СРАВНЕНИЮ С ИХ СТРУЙНЫМ ВВЕДЕНИЕМ Имеющихся данных недостаточно для сравнения эффективности и безопасности в/в капельного и струйного введения петлевых диуретиков. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров или РКИ, которые включали больных с ОПН, находящихся в критическом состоянии, не найдено. НЕДОСТАТКИ В 1 небольшом перекрестном РКИ (8 больных с обострением ХПН; средний клиренс креатинина 0,28 мл/с) было показано, что в/в капельное введение буметанида реже сопровождается возникновением миалгии, чем в/в струйное введение этого препарата (случаев развития миалгии при в/в капельном введении не отмечено, а при в/в струйном введении она возникла у 3 из 8 больных) [54]. КОММЕНТАРИЙ Данные, полученные в ходе перекрестного исследования, свидетельствуют о том, что в/в капельное введение буметанида повышало суточную экскрецию натрия с мочой (среднее увеличение натрийуреза составило 48 ммоль при 95% ДИ от 16 до 60 ммоль; р=0,01). ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ АЛЬБУМИНА НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности и безопасности одновременного применения альбумина и диуретиков при ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров или РКИ, в которых оценивались бы клинические исходы при ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии, не найдено. НЕДОСТАТКИ Данных о частоте развития побочных эффектов при комбинированном применении альбумина и диуретиков при ОПН не найдено. В 1 систематическом обзоре (30 РКИ, 1419 больных, большинство из них без ОПН было показанно, что применение альбумина повышает риск смерти у больных, находящихся в критическом состоянии, независимо от его причины (смертность в группе альбумина и контрольной группе составила 14 и 8% соотв.; ОР=1,68 при 95% ДИ °т 1.26 до 2,23), Однако все включенные в обзор РКИ были небольшими и весьма неоднородными по характеристикам больных [55]. КОММЕНТАРИИ В 1 перекрестном РКИ (9 больных с нефротическим синдромом) сравнивалась эффективность применения фуросемида, фуросемида в сочетании с альбумином и только альбумина [56]. Показана эффективность применения фуросемида по сравнению с альбумином; одновременное использование фуросемида и альбумина характеризовалось максимальным уровнем экскреции натрия и мочевины. Клиническая значимость этих данных осталась неясной. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ Результаты 3 РКИ свидетельствуют о неэффективности применения предсердного натрийуретического гормона и уродилантина при ОПН с олигурией (см. Словарь терминов в конце главы) и без нее. Более того, применение предсердного натрийуретического гормона при ОПН без олигурии может ухудшать клинические исходы. ПРЕИМУЩЕСТВА В 1 крупном РКИ (504 больных) [30] показано, что в целом применение при ОПН предсердного натрийуретического гормона не влияет на выживаемость без проведения гемодиализа. Результаты заранее спланированного анализа в подгруппах указывают на возможный положительный эффект такого лечения у больных с олигурией и снижение выживаемости среди больных без олигурии. Однако другое РКИ (250 больных с ОПН и олигурией) было прекращено досрочно, поскольку результаты промежуточного анализа данных свидетельствовали о неэффективности применения предсердного натрийуретического гормона [57]. В третьем РКИ (176 больных с ОПН) [58] сравнивалась эффективность уродилантина (натрийуретический пептид с менее выраженным системным гемодинамическим действием), применяемого в разных дозах, и плацебо; в группе лечения не было выявлено уменьшения необходимости в проведении гемодиализа. НЕДОСТАТКИ См. Применение натрийуретических пептидов для профилактики острой почечной недостаточности. КОММЕНТАРИЙ Отсутствует. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Липосомный амфотерицин — различные препараты, содержащие комплексы амфотерицина с фосфолипидами или стеринами; при этом амфотерицин становится менее токсичным, но не утрачивает противогрибковой активности. Биосовместимость. Контакт искусственных материалов с тканями организма может сопровождаться развитием воспалительной ответной реакции. Эта реакция может быть гуморальной (опосредованной через систему комплемента) или клеточной. Все искусственные материалы подразделяются на бионесовместимые и биосовместимые; при использовании последних иммунная ответная реакция возникает реже или выражена в меньшей степени. Стандартного метода сравнения безопасности применения биосовместимых и бионесовместимых материалов не найдено. Биосовместимые мембраны для гемодиализа изготавливаются из синтетических материалов, а бионесовместимые — на основе целлюлозы. Интраренальная ОПН обусловлена поражением паренхимы почек (чаще всего некрозом почечных канальцев; к числу других возможных причин относятся интерстициальный нефрит, эмболия почечной артерии, гломеру-лонефрит, васкулит или заболевания мелких сосудов). Нефротоксичность — свойство любых веществ вызывать поражение паренхимы почек, проявляющееся снижением скорости клубочковой фильтрации и/или нарушением функции почечных канальцев. Нефротоксичные вещества — любое вещество, обладающее нефротоксичностью. Низкоосмолярные рентгеноконтрастные препараты — препараты с осмолярностью <300 мОсм/л. Олигурия — существенное снижение диуреза (<5 мл/кг/сут). Преренальная (функциональная) ОПН обусловлена снижением почечного кровотока, возникающим вследствие поражения почечной артерии, системной артериальной гипотонии или перераспределения кровотока. Прерывистый гемодиализ — способ экстракорпоральной очистки крови, не рассчитанный на длительное применение; в таких случаях гемодиализ обычно продолжается не более 12 ч. Постоянный гемодиализ — любой способ экстракорпоральной очистки крови, предназначенный для длительной замены плохо функционирующих почек и применяемый круглосуточно. Постренальная (обструктивная) ОПН обусловлена обструкцией мочевыводящих путей. Раннее нарушение функции аллотрансплантата выявляется вскоре после пересадки почки; обычно обусловлено ишемическим повреждением аллотрансплантата. Ранняя стадия нарушения функции почек — остро возникшее и прогрессирующее нарушение функции почек. Синдром полиорганной недостаточности — прогрессирующая недостаточность функции многих органов, вовлекающихся в процесс один за другим; считается, что причиной развития этого синдрома служит длительная или рецидивирующая инфекция либо воспалительный процесс. Скорость клубочковой фильтрации — основной показатель функции почек; это скорость, с которой не содержащая белков плазма крови проходит через стенку клубочковых капилляров (ультрафильтрация).