Беременность 17-18 нед, угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, псевдоэрозия шейки матки (Составление истории болезни пациентки 18 лет), страница 2

При пальпации грудной клетки, болезненности не обнаружено, грудная нормальной эластичности,  резистентна, голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук. Патологического изменения “гаммы звучности” не выявлено. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон - 2,5 см. над ключицей. Высота стояния верхушек легких сзади - на уровне остистого отростка VII позвонка. Ширина перешейка полей Кренига - по 6 см. с обеих сторон. при топографической перкуссии отклонений не выявлено.

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония в норме.

Органы пищеварения: Запаха изо рта нет. Слизистая розовая, влажная, патологических высыпаний, нарушения целостности, кровоизлияний нет. Десны розовые, не кровоточат. Язык не увеличен, влажный, вдавлений от зубов нет, сосочковый слой выражен хорошо, налета, трещин, язвочек нет. Зубы сохранены. Поверхность задней стенки глотки гладкая, розового цвета, влажная, налета, изъязвлений, рубцов нет.

Живот обычной формы, мягкий, в акте дыхания участвует активно, патологических высыпаний нет. При поверхностной пальпации безболезненный. Размеры печени и селезёнки в пределах нормы.

Мочевыделительная система: Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы телесного цвета. При поколачивании по пояснице область почек безболезненна, мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Наружные половые органы сформированы правильно, уретра, парауретральные и бартолиниевы железы без особенностей.

Влагалище нерожавшей, без особенностей; шейка матки эрозирована, наружный зев закрыт.

Бимануальное исследование: влагалище, своды и тазовое дно – б/о; шейка матки – цилиндрической формы, длиной 2.5 см, наружный зев закрыт; матка – положение нормальное (соответствует 17-18 недели беременности), тело матки увеличено до размеров 17-18 недели беременности, отмечается повышенный тонус (оплотневает при пальпации), поверхность без изменений, подвижна. Придатки – б/о. Параметральная клетчатка – б/о.    

Срок беременности: по последней менструации – 17 нед; по УЗИ (от 9. 09 ) – 17 нед.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб пациентки (боли внизу живота, начавшиеся на ранних сроках беременности), наличия выкидыша в анамнезе, наличия вредных привычек (курение) и других предрасполагающих факторов, объективного исследования (повышенный тонус матки) можно поставить следующий диагноз: Беременность 17 неделя, угрожающий самопроизвольный выкидыш; эрозия шейки матки.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОАК (12. 09. 02):

Er – 3,5

Lc – 4,5

Цп – 0,9

СОЭ – 4 мм/ч.

ОАМ (13. 09 .02):

К-во 30мл, цвет соломенно-желтый,

Белок – отр.

Лейкоциты – 0-2.

Эпителий – плоский 1-2 в поле зрения.

Анализ выделений (11. 09. 02):

Хламидии не обнаружены.

Мазок на флору и гонококк (11. 09. 02):

	И	В	С
к-во лейкоцитов	1-2	1-3	4-6
плоск. эпителий	Расположен пластами
флора	Изменений немного

ГН – нет.

Б/Х анализ крови (12. 09. 02):

Общий белок – 63.4 (65-85.5 г/л)

Мочевина – 2.4 (2.5-8.3 ммоль/л)

Креатинин – 38.0 (44-87 мкмоль/л)

Билирубин:

Общий – 6.0 (до 17.1 мкмоль/л)

Прямой - ---- (до 2.56мкмоль/л)

Непрямой – 6.0 (до 14.5мкмоль/л)

АлТ – 0.12 (0.1-0.68 ммоль/л)

АсТ – 0.21 (0.1-0.45 ммоль/л)

Тимоловая проба – 0.6 (0 –4 ед.)

Сахар – 4.3 (3.3-6.3 ммоль/л)

Холестерин – 4.0 (3.1-7.4ммоль/л)

Протромбиновый индекс – 107 (85-115%)

Фибриноген – 3.1 (2.4г/л)

АПТВ – 34.5 (32-42)

УЗИ (9.09.02):

В полости матки – 1 плод в головном предлежании, в ПР-41.2 мм,

П-ЗР-46.8 мм, ОГ-147 мм, ОгрКл-37 мм, ОЖ-131 мм, ДБ-24.6мм, вес-248 г, лицевые структуры без особенностей, позвоночник без особенностей, сердце-17 мм 4-х клапанное, ЧСС-160 ударов в минуту, желудок (+), кишечник-Iст, мочевой пузырь (+), плацента по задней стенке с переходом на дно, толщина плаценты – 18 мм.

Структурность – 0.

Тонус матки – 1

Заключение: беременность 17-18 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш, признаки гипоксии плода.

Мазок на гормональное зеркало (11. 09. 02):

поверхностные	Фон мутный грязный, клетки расположены группами и единично
промежуточные
парабазальные
базальные
КПИ

Границы нечеткие.

Палочки Додерлейна – (-).

Лейкоциты – 10-15

Эритроциты – ----Слизь – ------------Микробы – кокковая флора.

Цитолиз –  (+ + +)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

КЛИНИЧЕКИЙ ДИАГНОЗ:

Беременность 17 неделя, угрожающий самопроизвольный выкидыш, псевдоэрозия шейки матки.

ЛЕЧЕНИЕ:

Extracti valerianae -