Диагностика. Характерным аускультативным симптомом митрального стеноза является диастолический шум. Он возникает вследствие движения крови во время диастолы через суженное митральное отверстие с большой скоростью и турбуленцией (завихрением) в результате градиента ( разницы) давления в левом предсердии и левом желудочке. Тембр шума чаще низкий, рокочущий. Данный шум выслушивается на ограниченном пространстве и его надо активно искать. Лучше он выслушивается тотчас после нагрузки и при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха. В таких ситуациях сердце теснее прилегает к передней грудной стенке, а кровоток через левые отделы сердца еще более усиливается. В дальнейшем, вследствие дилатации левого предсердия, а также его дистрофических и склеротических изменений, возникает мерцательная аритмия.
Рентгеновское исследование констатирует изменение размеров сердца за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. При этом изменяется форма сердечного силуэта и появляется "митральная" конфигурация сердца. Исчезает талия сердца за счет выбухания второй (легочная артерия) и третьей (левое предсердие) дуг по левому контуру, а также гипертрофии и дилатации правого желудочка. Отсутствие при рентгеновском исследовании характерного для митрального стеноза выбухания третьей дуги левого контура сердечной тени позволяет предположить наличие тромба левого предсердия. Наиболее отчетливые рентгеновские признаки увеличения левого предсердия выявляются в первой косой проекции с контрастированным пищеводом. При этом пищевод отклоняется вправо и кзади. Считается, что отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (до 6 см) характерно для митрального стеноза, а по дуге большого радиуса (свыше 6-7 см) - для митральной недостаточности. В боковой проекции отмечается увеличение правого желудочка и выбухание легочного ствола.
Электрокардиография является ценным методом диагностики митрального стеноза. При этом обнаруживается гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Также диагностируются возможные нарушения сердечного ритма: мерцательная аритмия и различного рода блокады. Фонокардиография (ФКГ) также имеет большое диагностическое значение. ФКГ представляет собой объективную графическую запись сердечных тонов и шумов, выслушиваемых врачом. Регистрируются усиление интенсивности первого тона, появление третьего тона и диастолического шума. Второй тон чаще усилен и расщеплен.
Эхокардиография стала вехой в совершенствовании диагностики пороков сердца. Современные ультразвуковые аппараты по существу решают почти все диагностические проблемы при ППС. При ультразвуковых исследованиях выявляются размеры камер сердца, степень их гипертрофии и дилатации. Для митрального стеноза характерны увеличение размеров левого предсердия и гипертрофия правого желудочка. Также определяются диаметр атриовентрикулярного отверстия, состояние створок клапана и подклапанных структур, степень возможного кальциноза створок и фиброзного кольца. Выявляется уровень регургитации при сопутствующей митральной недостаточности. Возможно обнаружение тромбоза ушка левого предсердия.
Лечение. Наличие выраженного митрального стеноза является абсолютным показанием к оперативному лечению. При этом учитываются тяжесть состояния пациентов и выбор метода операции. В первом функциональном классе операция не показана, а во втором - показания относительные. Чаще выполняют закрытую митральную комиссуротомию и открытую комиссуротомию в условиях искусственного кровообращения. В случаях необходимости сочетают открытую митральную комиссуротомию с пластикой митрального клапана. В 3 и 4 функциональных классах имеются абсолютные показания к операции (международная классификация по функциональным классам изложена далее, см. стр. 305). При выраженном кальцинозе клапана, а также при грубых деформациях его створок и подклапанных структур, особенно сочетающихся с митральной недостаточностью, проводится протезирование клапана. В настоящее время отдается предпочтение низкопрофильным дисковым протезам. Также используются биологические клапаны сердца. Сейчас все в большем числе случаев, по определенным показаниям, стали выполнять закрытую катетерную митральную комиссуротомию, проводимую во время зондирования левых полостей сердца с помощью специального инструментария. Первую закрытую митральную комиссуротомию произвел английский хирург Суттар (H.Soutar) в 1925 году, а в России - А.Н.Бакулев в 1952 году. Первая успешная коррекция митрального клапана в условиях искусственного кровообращения выполнена C.Lillehei в 1957 году. Первые успешные имплантации протезов клапана в митральную позицию проведены N.Braunwald (1960) и A.Starr (1961).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.