В патологической анатомии язвы важно соотношение двух процессов: фиброза и некроза. Некроз обусловливает перфорацию, пенетрацию, аррозию сосудов. Фиброз способствует стенозированию, деформациям органов. Форма язвы говорит о ее локализации: подрытый край направлен в сторону пищевода, пологий - в сторону ДПК. Локализация язвы говорит о возможном клиническом течении и вероятных осложнениях. Боли в спине характерны для язв задней стенки. Язвы передней стенки чаще осложняются перфорацией, задней - пенетрацией, кровотечением. Только для язвы желудка характерно злокачественное превращение. В зависимости от локализации язвы по-разному протекают перфорации кардиальных и пилорических язв.
Клинику неосложненной язвенной болезни мы пропустим, ее более подробно читают терапевты. Отметим связь болевого синдрома с приемом пищи - во время суток, сезонность. Отметим 3 вида рвоты: на высоте болей; при стенозе; при кровотечении.
Показания к операции различаем: абсолютные, условно-абсолютные и относительные. В их установке с нашей точки зрения главным является прогноз - для жизни в ближайшее время, жизни в отдаленном периоде, рецидива язвы, возможности возникновения осложнений.
Самым сложным и противоречивым является вопрос об относительных показаниях. Они основаны на мучающем больного болевом синдроме, снижении его трудоспособности. Это формулируется как неэффективность медикаментозного лечения язвы. Возможности заживления язвы при современном лечении таковы. Для язвы ДПК при лечении плацебо заживает 30-45% язв. При курсе лечения в течение 2 месяцев заживает 90% язв. В течение года после прекращения лечения рецидив язвы возникает у 2,5% больных в месяц, 30% в год. Эти данные говорят о минимальном числе первичных операций при неосложненной язве ДПК - не менее 10%. Вопрос в другом - в возникновении рецидивов, что значительно увеличивает необходимость плановых операций. Естественно, сроки лечения язвы желудка должны быть укорочены. Лечение должно сопровождаться регулярными - не реже 1 раза в месяц - гастроскопиями с биопсией из 4 мест язвы. На основании данных литературы мы составили схему показаний к операции по относительным показаниям. Выделено 10 факторов.
1. Возраст 50 лет и старше.
2. Давность заболевания более 3 лет.
3. Дефицит массы тела.
4. Неэффективность лечения язвы.
5. Прогрессирование заболевания.
6. Обострения чаще 1 раза в год.
7. Кровотечение в анамнезе.
8. Перфорация в анамнезе.
9. Кислотность 60 ЕД. и более титрационных единиц.
10. Незаживление язвы под влиянием курса лечения.
4 фактора у больного делают операцию показанной. Условно-абсолютные показания относятся к тем, которые непосредственно не угрожают жизни, но вероятность этой угрозы и осложнений язвенной болезни велика. Это перфорация или кровотечение в анамнезе; пенетрация язвы без нарушения функции органа, куда это происходит; компенсированный стеноз; легкое, быстро останавливаемое кровотечение. При этих показаниях только отказ больного от операции или другие, еще более тяжелые заболевания, например, недавно перенесенный инсульт или острый инфаркт миокарда, позволяют отступиться с предложением операции. В последние годы мы все более часто встречаемся с гигантскими язвами - более 2 см при локализации в ДПК и более 3 см - в желудке. Их мы также вносим в эту группу.
Абсолютные показания к операции общеизвестны: их 5 - сколько пальцев на руке. 1. Перфорация. 2. Кровотечение, где показана экстренная операция. 3. Стеноз - суб- и де-компенсированный. 4. Пенетрация с нарушением функции органа, куда язва направляется, развитием свищей, флегмон, холангита, сепсиса. 5. Подозрение на малигнизацию.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.